Расстройство поведения у детей и подростков

Для каждого периода детства характерны отхождения от поведенческих норм, обусловленные возрастным кризисом. Однако, когда подобные отхождения затягиваются, формируя стойкое деструктивное поведение, говорят о поведенческом расстройстве. Расстройствами поведения называют стабильный образ действий, характеризующийся отказом поддержания свойственных определенному возрасту правил, норм данного социума, а также нарушающих права других людей.

Подобный диагноз выставляется очень осторожно. Необходимо соответствие сразу нескольким критериям поведенческой дезорганизации, длящихся не менее 6 месяцев. Обязательно учитывается возраст больного. Например, вспышки ярости считаются нормой касательно 3-х летних детей, но у младших школьников подобный признак уже заставляет насторожиться. Отдельные, эпизодические нарушения образа действий во внимание не берутся.

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ

Расстройство поведения у детей и подростков выделяется стойкими асоциальными, агрессивными, вызывающими нарушениями. Они могут проявляться только в рамках семейных отношений или иметь тотальный характер, распространяющийся на все окружение.

Для постановки диагноза требуется соответствие трем и более критериям, наблюдавшимся в течение предыдущего года, хотя бы 1 раз за последние полгода:

конфликты с родителями, несоблюдение установленных общепринятых семейных правил;
агрессивное отношение к животным, людям;
разрушающие действия, нанесение урона, воровство;
лживость, двуличность, подлость.

Манеры держаться настолько деструктивны, что вызывают нарушение взаимоотношений в семье, школе, других коллективах.

Поведенческие дефекты представлены несколькими обобщенными группами:

открытый деструктивный образ действий – драки, разбои, хулиганство;
скрытый деструктивный – воровство, обманы, поджог, вандализм;
скрытый недеструктивный – прогулы, вредные привычки, зависимости, нецензурная речь.

К поведенческим нарушениям детского, подросткового возраста относят гиперактивность, а также эмоциональные сдвиги, тесно связанные с поведением.

Дефекты поведения – это не обычные детские капризы или недисциплинированность подростков. Подобные отклонения являются тяжелыми, стойкими изменениями, способными наложить негативный отпечаток на личность. Как правило, во взрослом возрасте патологические манеры сглаживаются, однако, озаряя ранний возраст, способны перерасти в психопатию.

Поведенческие дефекты также являются проявлением различных психических расстройств. Тогда внимание акцентируется на основном заболевании.

Психическое состояние человека во время пандемии COVID-19 подвергается воздействию мощного стресса, который связан со многими факторами: высоким уровнем тревоги, неопределенностью, разнообразием информации, порой недостоверной, изменением образа жизни и привычек, опасением за жизнь и здоровье близких.

Более того, переболевшие COVID-19 нередко сталкиваются с проявлениями так называемого постковидного синдрома, для которого характерны стойкие физические, соматические и психоэмоциональные нарушения. Чем тяжелее COVID-19 воспринимается человеком, тем выше вероятность развития психоэмоциональных нарушений, в том числе психических и поведенческих расстройств. С учетом того, что они могут длиться не один год, своевременная диагностика и лечение таких пациентов приобретают особую значимость.

Мы пригласили группу экспертов обсудить эту проблему за круглым столом в редакции «Медвестника».

Видео Андрея Воскресенского, «МВ».

Важный документ

Вадим Сушинский: Постановлением Минздрава от 02.03.2020 № 13 утвержден клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики». Документом определен объем медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики при выявлении расстройств состояния психического здоровья.

Почему появился этот документ? Международный опыт показывает, что пациенты, имеющие те или иные психические и поведенческие нарушения, не всегда попадают к врачам-психиатрам или психотерапевтам. Как правило, первые, кто сталкивается с ними, — это врачи общей практики. Иначе говоря, специалисты, оказывающие первичную медицинскую помощь.

Вадим Сушинский, заведующий кафедрой общей врачебной практики БГМУ, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный специалист по общей врачебной практике Минздрава.

Елена Тарасевич: Пациенты с психическими и поведенческими расстройствами неоднократно обращаются к врачам разных специализаций, прежде чем попасть в поле зрение психотерапевта или психиатра. Они пытаются решить свою проблему, понять, есть ли нарушения в состоянии здоровья и как их можно вылечить, нередко требуют максимального обследования у самых разных специалистов.

Во многом причина этого — нежелание самих пациентов обращаться за помощью к психологам, психиатрам или психотерапевтам, стойкое непонимание, почему они со своими проблемами учащенного сердцебиения, страха и тревоги, паники должны идти к врачам этой специализации. И они идут к ВОП или другим специалистам, но не к нам.

Елена Тарасевич, доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО, кандидат мед. наук.

Александр Пырочкин: В практике кардиолога всегда были пациенты, которые в первую очередь нуждаются в помощи врачей психотерапевтического профиля. Сейчас, в том числе и из-за пандемии COVID-19, их количество, к сожалению, выросло в разы. Примерно 50–60 % на амбулаторном приеме — это люди, которые в той или иной степени нуждаются в психологической помощи.

Александр Пырочкин, доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, кандидат мед. наук.

Тревожные последствия COVID-19

Стресс по-разному воздействует на организм человека, во многом это зависит от особенностей нервной системы. Если адаптационные способности оказываются недостаточными, могут сформироваться не только психологические проблемы, но также психические и поведенческие расстройства.

По словам Елены Тарасевич, психоэмоциональные нарушения, которые сопряжены с коронавирусной инфекцией, значительно снижают качество жизни пациента, а в некоторых случаях утяжеляют основное заболевание, отдаляют улучшение.

Е. Т.: Это и нарушения сна, снижение памяти и концентрации внимания, что приводит к расстройству адаптации. Люди просто не могут приспособиться к нормальной жизни после перенесенной, особенно тяжелой, коронавирусной инфекции. Безусловно, риск развития психоэмоциональных нарушений обусловлен не только тяжелым течением инфекции, но и наличием стрессовых внешних факторов, а также уже существующих психологических проблем.

Коронавирусная инфекция оставляет глубокий след в виде стрессовых, затяжных тревожных расстройств. Это и депрессивные эпизоды, с которыми я в своей практике сталкиваюсь почти ежедневно, и невротические нарушения, личностные деформации, астенический синдром, который может протекать довольно длительное время.

Например, зарубежные ученые предположили, что астенический синдром может длиться от года до двух и даже трех лет в перспективе. А ведь астенический синдром в виде выраженной утомляемости отражается на всех сферах жизни человека, на состоянии его самочувствия и здоровья, интеллектуального и физического, вплоть до развития психосоматических нарушений. Любому человеку сложно с этим смириться.

В. С.: В период пандемии актуальной стала такая форма психических заболеваний, как расстройство адаптации. Причем, хочу особо подчеркнуть, актуальной для всех, без деления на пациентов и врачей. Когда мы столкнулись с этой инфекцией, все чувствовали себя настороженно, жили под постоянным давлением неизвестной во многом болезни.

Адаптационные расстройства возникают в ответ на воздействие самых разных психотравмирующих факторов, с которыми человек каждый день сталкивается в повседневной жизни. Сегодня это еще и угроза заражения вирусом, а также само заболевание и его последствия.

У расстройства адаптации могут быть самые разные проявления: от умеренного снижения настроения, уверенности в себе, продуктивности в повседневных делах, проявлений тревоги в виде мышечной скованности, двигательного беспокойства, сердцебиения вплоть до обострения соматических заболеваний, в том числе артериальной гипертензии.

А. П.: Да, я бы отметил рост заболеваемости и усугубление течения артериальной гипертензии. Этот фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф мы можем контролировать. Однако если раньше пациенты спокойно принимали лекарственные препараты, контролировали уровень артериального давления, то из-за расстройства адаптации на той же самой терапии цифры сегодня у них зашкаливают. Причем даже тяжесть перенесенной коронавирусной инфекции роли не играет.

Еще одна из самых распространенных жалоб наших пациентов — чрезмерная синусовая тахикардия. Частый пульс без явной на то причины. Жалуются также на постуральную ортостатическую тахикардию, когда утром после пробуждения и смены положения тела на вертикальное вдруг в течение 10 минут пульс учащается на 30 и более ударов в минуту у взрослых или выше 40 у детей. При этом артериальное давление не опускается. Вегетативная дисфункция после вирусной инфекции, приводящая к этим проявлениям, является результатом повышенной активности катехоламинергической системы и влияния воспалительных цитокинов, аутоантител к ионным каналам при отсутствии явных изменений в сердце.

Звенья одной цепи

На протяжении 10 лет, с 1994 по 2004 год, 260 ученых наблюдали за состоянием пациентов, которые перенесли инфаркт (исследование INTERHEART). Одновременно шло наблюдение за контрольной группой, состоявшей из такого же числа участников, у которых не было болезней сердца. Всего в рамках исследования обследовали 30 тысяч человек, проживающих в более чем 50 странах мира: мужчины и женщины разных возрастов, придерживающиеся разных режимов питания, с разными привычками и образом жизни.

В ходе исследования выяснилось, что на развитие болезней сердца независимо от пола, возраста и места проживания оказывают влияние 9 факторов риска, в том числе психологические факторы. Так, депрессия и стресс повышают вероятность инфаркта более чем в 2,5 раза, что по значимости близко к курению.

В. С.: Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии в последней редакции 2022 года включают в качестве самостоятельного риска развития артериальной гипертензии психоэмоциональный стресс. Это прямое отражение тех научных изысканий, которые еще раз подчеркивают связь соматики и психического состояния человека.

А. П.: Хронический стресс является триггером многих сердечно-сосудистых заболеваний — артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и других. Мы знаем, что хронический стресс приводит к увеличению количества инфарктов миокарда, инсультов.

Более того, пациенты, которые уже перенесли какую-либо сердечно-сосудистую катастрофу или хирургическое вмешательство на сердце, постоянно испытывают тревогу. И в этом состоянии у них нет приверженности к лечению. Они не хотят принимать препараты, которые им назначает специалист, не желают менять свой образ жизни. Поэтому, на мой взгляд, помимо основной терапии кардиоваскулярных заболеваний для улучшения прогноза в будущем важно использовать также препараты, которые оказывают воздействие на психологическую сферу.

Е. Т.: Хочу добавить, что само по себе повышение артериального давления и частоты пульса вызывает у наших пациентов крайне выраженную тревогу, что очень часто переходит в паническое расстройство. Человек уже не может успокоиться самостоятельно. Он принимает антигипертензивные препараты, а тревога все равно зашкаливает. В итоге развивается так называемая тревога предвосхищения, мол, все равно будет плохо — и сейчас, и потом… На этом фоне учащается пульс, повышается артериальное давление, могут возникать экстрасистолы, тремор конечностей, сухость во рту, пропадать аппетит или появляться задержка дыхания и отсутствие полноты вдоха. Все это провоцирует панические атаки. Человек без конца ходит по врачам, проходит различные обследования, которые ничего патологического не выявляют, а состояние не улучшается.

В. С.: Отмечу, что не стоит путать острый стресс с расстройством адаптации.

Е. Т.: Да, острый стресс проходит в течение нескольких часов, максимум суток или двух и достаточно редко переходит в посттравматическое стрессовое расстройство, только лишь при наличии патологического преморбидного фона, через 6 месяцев от своего дебюта.

Расстройство адаптации также диагностируется не сразу, а спустя 4–6 месяцев от начала первых признаков психоэмоциональных нарушений. Как правило, к нам приходят уже обследованные пациенты, у которых нет органической патологии (как я говорила выше, такие люди прошли все возможные обследования). Мы начинаем свое лечение, чтобы облегчить соматические проявления.

Один из ключевых моментов в терапии — использование анксиолитиков, чтобы снизить уровень тревоги, других клинических проявлений этого состояния. Безусловно, мы обучаем пациентов и психотерапевтическим методикам самопомощи. Однако все это возможно лишь в том случае, если врач другой специализации направил к нам либо человек пришел сам. В противном случае состояние у таких пациентов нестабильное либо тяжелое. Они все время обращаются к врачам и вызывают скорую медицинскую помощь без надобности.

Диагностика и клинические проявления

В. С.: Возвращаясь к вопросу о диагностике и лечении пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики, хочу подчеркнуть важность и обязательность проведения дифференциальной диагностики. Прежде всего речь идет о депрессии и генерализованном тревожном расстройстве.

Обязательным элементом диагностики является оценка суицидального риска. Потому что расстройства адаптации, как и другие формы психических и поведенческих расстройств, ВОП может вести только тогда, когда у пациента он низкий. Есть замечательные методики оценки такого риска, которые представлены в клиническом протоколе. Кроме того, на сайте РНПЦ психического здоровья опубликована доступная для врачей общей практики методика оценки суицидального риска. Поэтому если к нам пришел пациент с жалобами, например, на тревожность, мы должны в том числе оценить этот риск.

Е. Т.: Все верно. Сегодня у каждого доктора лежит на столе таблица оценки суицидального риска, она очень проста в использовании, доступна для каждого специалиста.

В. С.: Когда мы говорим про факторы, которые могут привести к расстройствам адаптации, сложно выделить какой-то один. Они все очень разнообразны. Порой даже неосторожное слово может спровоцировать целый каскад реакций, которые впоследствии приведут к развитию тех или иных психологических и поведенческих нарушений. Поэтому при разговоре со своими пациентами я рекомендую врачам проявлять чувство такта. Очень важно, чтобы любая информация, будь то о результатах диагностических обследований, необходимости проведения госпитализации или хирургических вмешательств, должна быть донесена в такой форме, чтобы это не вызвало у пациента ни паники, ни тревоги, не привело к усугублению состояния.

Е. Т.: Корректность по отношению к пациенту, внимательность и забота обязательно должны присутствовать: да, есть нарушения, но мы обязательно справимся с ними. У страха глаза велики, и психологическое состояние пациента может значительно ухудшиться, если диагноз был озвучен некорректно.

Однако у «медали» есть и другая сторона. Да, существуют проблемы деонтологии. Однако появилась особая категория пациентов, которые приходят к врачу уже в состоянии тревоги и стресса, предварительно начитавшись информации в интернете или соцсетях.

А. П.: Сейчас к кардиологу приходят не только пациенты с соматическими заболеваниями или те, кто перенес коронавирусную инфекцию. Приходят здоровые люди, которые решили пройти обследование. Однако, получив на руки результаты, они начинают искать информацию извне еще до прихода к специалисту. В результате только название «митральная регургитация» у них вызывает стресс, а диагноз «аномально расположена хорда» провоцирует высокий уровень тревоги. Из-за этого пациенты приходят к нам уже с серьезными психологическими проблемами, а у кардиолога много времени уходит на то, чтобы шаг за шагом объяснить, почему этого не стоит бояться и что в ряде случаев это вариант нормы.

Возможности фармакотерапии

Терапия психических и поведенческих расстройств всегда подразумевает комплексное лечение с использованием возможностей фармакотерапии и психотерапевтического воздействия. В любом случае нужен индивидуальный подход к каждому пациенту.

В. С.: Очень важно, чтобы врачи и пациенты понимали, что мы можем лечить и успешно лечим психологические и поведенческие расстройства.

Е. Т.: Лечение таких пациентов всегда комплексное. И все-таки прежде, чем начать лечение с помощью психотерапевтических методов, мы используем медикаментозную терапию. В частности, прием анксиолитиков. У нас распространено мнение, что все психические расстройства должны лечить только психиатры. Но назначать анксиолитики могут врачи любых специализаций.

Самый простой препарат — адаптол. Он уменьшает тревогу, нервное напряжение, раздражительность, не имеет активных метаболитов, не накапливается в организме, а значит не вызывает привыкания и зависимости. Это безопасный безрецептурный препарат. Он обладает прекрасным вегетостабилизирующим действием, улучшает настроение и снижает тревогу. У него быстрый период воздействия. Используя этот анксиолитик, мы готовим пациента к применению психотерапевтических методик, которые могут быть самыми разнообразными. Главное — индивидуальный подход к каждому пациенту.

В. С.: Хочу еще раз отметить, что пациенты, имеющие разные психические расстройства, в том числе адаптационные, чаще всего не доходят до врачей психотерапевтического профиля. Поэтому нужно понимать, что определенную роль в диагностике и лечении таких расстройств должны взять на себя другие специалисты, и новый клинический протокол как раз и позволяет нам это сделать.

В клиническом протоколе информация донесена понятно и доступно, позволяет врачу пошагово провести весь алгоритм медикаментозной помощи. Да, у нас много поликлиник, в которых есть кабинеты психотерапевтической помощи. Однако, и я хочу, чтобы врачи общей практики меня услышали, нельзя ждать, когда пациент все-таки дойдет до психиатра. Это может затянуться на месяцы, а то и годы. Уже с первого приема мы можем говорить о назначении лекарственных средств. Это позволит эффективно помогать нашим пациентам при расстройстве адаптации.

Е. Т.: Тем более что согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики» (постановление Минздрава от 02.03.2020 № 13) рекомендовано назначение мебикара (адаптола) пациентам с адаптационными расстройствами. Этот препарат хорошо влияет на сон, корректирует артериальное давление, улучшает функцию сердечно-сосудистой системы за счет анксиолитического действия. Его невозможно передозировать, он не обладает выраженной седацией. Кроме того, безопасность этого препарата позволяет назначать его на длительный срок — 1–2 месяца. У него нет синдрома отмены.

А. П.: Отмечу, что нередко кардиологи вынуждены использовать небензодиазепиновые транквилизаторы в качестве дополнения к основной терапии. Однако здесь важно учитывать вероятность межлекарственного взаимодействия.

Многие наши пациенты принимают огромное количество лекарственных средств, которые им жизненно необходимы. Это антиагреганты, липидоснижающие препараты, бета- и адреноблокаторы и другие. На фоне такого количества лекарственных средств, когда решается вопрос о назначении еще и анксиолитика, учитывается факт межлекарственных взаимодействий. У мебикара (адаптола) их нет. Это очень важно. Он может быть назначен практически любому пациенту.

А вот когда идет речь о назначении антидепрессантов, это все-таки должен делать профильный специалист. Антидепрессантов огромное количество, и многие из них могут быть небезопасны.

Е. Т.: Полностью согласна. Узкие специалисты могут и не знать всех нюансов их применения. Например, есть антидепрессанты, которые должны назначаться не менее чем на полгода, потому что их воздействие на нейроны головного мозга идет постепенно. Кроме того, все еще живы мифы среди пациентов о привыкании и развитии зависимости. Поэтому препараты этого класса все-таки должен назначать профильный специалист.

В. С.: Важным моментом является динамическое наблюдение за пациентом. Особенно при назначении любых групп препаратов. Так, в кардиологии есть лекарственные средства, за которыми тянется шлейф определенного влияния на психоэмоциональный статус пациента. Те же бета-адреноблокаторы.

Поэтому, я считаю, неважно, к какому доктору пришел пациент, — мы должны оценить его комплексно. Насколько стабилен или нестабилен его психологический статус, какие есть изменения в его соматическом состоянии. Если у него никак не контролируется артериальное давление, наверное, это повод задуматься о том, что есть проблемы с тревогой. И наоборот, если пришел к психотерапевту — уточнить, а не произошел ли срыв компенсации соматических заболеваний, например, все той же артериальной гипертензии. Для ВОП важно оценивать разные системы организма. Кстати, еще одно значимое преимущество врача общей практики — то, что он может это делать чаще, чем другие специалисты.

Фото экспертов Татьяны Столяровой, «МВ».

ПРИЧИНЫ

Существует достаточное количество факторов, провоцирующих развитие дефекта. Нельзя говорить об их определяющем действии, но подготовить благоприятную почву данные провокаторы способны.

Особая роль принадлежит семейный атмосфере, в которой воспитывается маленький член семьи. Например, установлена взаимосвязь расстройства поведения с разводом родителей, появлением неродного родителя, многочисленной семьей, а также бедностью. Иногда имеет значение слишком молодой возраст матери.

Разрушающей манерой воспитания считается низкий уровень контроля и недостаточное участие в жизни ребенка, особенно подростка, а также непредсказуемость реакции родителей на действия детей.

Существует взаимосвязь между дефектным образом действий и низким уровнем интеллекта деток, способностью организовать, планировать собственную деятельность, переключать внимание между целями.

Нельзя обойти стороной наследственные факторы. Когда один член семьи – родитель, брат, сестра страдает поведенческой дезорганизацией, существует риск перенять подобные манеры младшему члену семейства.

F60 Специфические расстройства личности.

G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
1) когнитивная сфера (т. е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);

2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);

3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;

4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.

G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т. е. не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).

G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F00- F09 до F70-F79 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.

G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07-).

Примечание

Оценка вышеперечисленных критериев G1-G6 должна основываться на как можно большем количестве источников информации. Хотя иногда и возможно получить достаточных данные из одной беседы с больным, в качестве общего правила рекомендуется проводить более чем одну беседу с больным и получать анамнестические данные от информантов или из предыдущей медицинской документации.

Предлагается разработать субкритерии для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий с учетом социальных норм, правил и обязанностей, если в этом имеется необходимость (например при диссоциальном личностном расстройстве могут потребоваться примеры безответственности и пренебрежения социальными нормами).

Диагноз личностного расстройства в исследовательской работе требует определения подтипа (можно кодировать более одного подтипа, если имеются убедительные данные о том, что отмечаются критерии нескольких подтипов).

F60.0 Параноидное расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) повышенная чувствительность к препятствиям и отказы;

2) тенденция быть постоянно недовольным (кем-то), например отказ прощать за оскорбления, причинение ущерба и отношении свысока;

3) подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения к себе других, которое принимается за враждебное и презрительное;

4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации.

5) периодически возникающие неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или сексуального партнера;

6) постоянные ссылки на самого себя, особенно в сочетании завышенной самооценкой;

7) склонность объяснять события вокруг себя или вообще в мире исходя из «заговорщических» намерений, для чего нет достаточных оснований.

F60.1 Шизоидное расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) мало что доставляет удовольствие или вообще ничего;

2) эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность;

3) ограниченная способность проявлять теплые или нежные чувства или гнев по отношению к другим людям;

4) внешняя индифферентность как к похвале, так и критике;

5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

6) постоянной предпочтение уединенной деятельности;

7) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;

отсутствие близких друзей или доверительных связей (или отсутствие желания их иметь);

9) заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей; игнорирование этих норм и условностей не является преднамеренным.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать по меньшей мере три признака из числа следующих:

1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей;

2) выраженные и постоянные безответственность и пренебрежение к социальным нормам, правилам и обязанностям; 3) неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их; 4) Очень низкая толерантность к фустрации и низкий порог агрессивного поведения, включая насилие; 5) неспособность к переживанию вины и извлекать пользу из неблагоприятного опыта, особенно не идет в прок наказание; 6) выраженная склонность обвинять других или предлагать объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом;

Примечание

Завершают клиническую картину постоянная раздражительность и присутствие расстройств поведения в детском и подростковом возрасте, но они не требуются для установления диагноза.

Предполагается, что для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий, должны быть разработаны субкритерии, учитывающие социальные нормы, правила и обязанности там, где это необходимо (с примерами безответственности и игнорирования социальных норм).

F60.3 Эмоционально лабильное расстройство личности.

F60.30 Импульсивный тип

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть:

1) выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;

2) выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;

3) склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатом этих эмоций;’

4) Трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;

5) нестабильное и капризное настроение.

F60.31 Пограничный тип

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:

1) расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные); 2) Склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; 3) чрезмерные усилия избегать уединения; 4) периодические угрозы и акты самоповреждения;

5) хроническое чувство пустоты.

F60.4 Истерическое расстройство личности.

А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций. 2) Внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств); 3) неглубокая и лабильная эмоциональность; 4) постоянное стремление к взволнованности и деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания; 5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении; 6) повышенная озабоченность физической привлекательностью.

Примечание

Завершают клиническую картину, хотя и не являются обязательными для диагноза, эгоцентричность, потворствующее отношение к себе, постоянное желание быть признанным, отсутствие заботы по отношению к другим людям, легкая обидчивость и постоянное манипулятивное поведение.

F60.5 Ананкастное расстройство личности.

Примечание: это расстройство часто называют обсессивно-компульсивным расстройством личности.

А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; 2) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками; 3) стремление к совершенству, мешающее завершать задачи; 4) чрезмерные добросовестность и скрупулезность; 5) неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; 6) чрезмерные педантичность и приверженность социальным условностям; 7) ригидность и упрямство; 6) необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом как и он или необоснованное нежелание позволять другим выполнять что-либо.

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия; 2) представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим; 3) излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях; 4) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них; 5) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности; 6) уклонение от социальной или трудовой деятельности, включающей нередкие межперсональные контакты, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

F60.7 Зависимое расстройство личности.

А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).

Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:

1) активное или пассивное перекладывание на других ответственности в важнейших решениях своей жизни; 2) подчинение своих собственных потребностей другим людям, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям; 3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости; 4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе; 5) страх остаться покинутым и предоставленным самому себе; 6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

F60.8 Другие уточненные расстройства личности.

Используйте этот код, если не подходит ни одна из предшествующих рубрик, но состояние отвечает общим, критериям личностного расстройства F60. Дополнительный знак может добавляться для определения специфических расстройств личности, не включенных в МКБ-10. При использовании кода F60.8 рекомендуется давать письменное описание специфического отклонения.

F60.9 Расстройство личности, неуточненное.

РЕАКЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЙ

Различают определенные типы реакций, свойственные детям при дезорганизованной манере действий.

Для деток младшего возраста таковыми являются:

протест. Возникает при усиленном навязывании чего-либо, ограничении активности. Активный протест проявляется агрессией, грубостью, порчей имущества. Пассивный – враждебностью, намеренным молчанием, суицидальными попытками, голоданием, побегами из дома. Физиологические признаки – энурез, пищеварительные расстройства, надсадный кашель;
отказ – реакция на неудовлетворение чувства безопасности, общения у совсем маленьких детей. Проявления: отсутствие активности, тяги к общению, безэмоциональность. Отсутствие ответной реакции. Нет стремления к игровой деятельности. Все не интересно, не способны получать удовольствие от сладостей, любимых игрушек;
имитация – подражание негативным чертам авторитетных лиц. Дети перенимают вредные привычки, асоциальную деятельность;
компенсация – неудачи одной деятельности малыш компенсирует достижениями другой. Неудачи учебной деятельности компенсирует хулиганством, воровством. Страхи, пугливость замещает издевательствами над другими детьми, экстремальной автомобильной, мотоциклетной ездой.

Реакции у подростков:

эмансипация – сопротивление установленным взрослыми правилам, отвержение помощи, пренебрежение советами, подсказками;
группирование – создание антисоциальных группировок;
увлечения – направлены на удовлетворение заинтересованности определенной деятельностью. Азарт удовлетворяется карточными или другими играми на деньги, лидерство – ситуациями предводительства (бандитской группировкой). Но даже если увлечения носят позитивный характер (спорт, искусство, красота), они также способны разрушать приемлемые правила действий. Провоцируют отказ посещать школу, осуществление противоправных деяний, заведение неприемлемых знакомств, игнорирование родных, совершение угрожающих жизни поступков.

Как распознать расстройства пищевого поведения

Нервная анорексия

– это расстройство приёма пищи, которое характеризуется значительным снижением веса тела, преднамеренно вызываемым или поддерживаемым самим пациентом, для похудения или для профилактики набора лишнего веса.

Основной компонент анорексии – это патологическое желание потери веса и сильный страх набора веса, а также искаженное восприятие своей физической формы. Хотя людям с анорексией очень далеко до ожирения, но есть сильный страх набирать вес и очень сильное желание этот вес продолжать снижать.

Анорексия бывает двух видов:

ограничительная, которая связана с ограничением в еде, и обычно человек ещё тренируется дополнительно, чтобы сжечь калории;
очистительная, когда ещё способом снижать вес, является вызывание рвоты.

Очистительная анорексия связана с гораздо большими повреждениями здоровья, является более опасный и более смертоносной. Из-за того, что внутренние органы повреждаются сильнее, когда девушка или юноша с анорексией начинают уже набирать вес, то внутренние органы оказавшись поврежденными могут просто не справляться со своим дальнейшим функционированием.

Диагностические критерии нервной анорексии

Можно уверенно сказать, что у человека анорексия только если присутствуют одновременно все из перечисленных признаков:

ограничение в потреблении необходимой энергии приводящие к существенно низкому весу, для определённого возраста, пола, уровня развития физического здоровья, то есть нужно оценить ИМТ:
ИМТ от 17 до 18,5 – лёгкая степень нервный анорексии
ИМТ от 16 до 16,99 – умеренная
ИМТ от 15-15,99 – тяжёлая
ИМТ меньше 15 – крайне тяжелая форма анорексии.
сильный страх набора веса или ожирения, навязчивое поведение, которое препятствуют набору веса, несмотря на его существенно низкий уровень;
искаженное восприятие своего веса или фигуры, чрезмерное влияние веса, фигуры на самооценку и непонимание серьёзности проблемы такого низкого веса.

Для постановки диагноза должны быть все три перечисленных признака.

Нервная булимия

– это расстройство приёма пищи, для которого характерны:

100% людей с нервной булимией пробовали вызывать рвоту;
95% реализуют диетическое поведение, то есть они ограничивают себя в еде вне приступов;
80% поддерживают экстремальные тренировки;
60 % использовали слабительные;
10% и меньше диетические таблетки, мочегонные или рвотные средства.

Также здесь есть компонент чрезмерной озабоченности размером массы тела и ИМТ, но вес нормальный. Чаще всего может быть немного лишнего веса, но он нормальный.

Диагностические критерии:

Повторяющиеся приступы обжорства.
Обжорство – это когда количество еды, в определённый промежуток времени, часто это не более 2 часов, значительно выше, чем то, которое могли бы съесть другие люди за тот же промежуток времени, при тех же самых условиях. Во время этого состояния человек не может перестать есть и не может контролировать.
Приступы переедания могут быть как полезными продуктами, если человек пытается придерживаться диеты или правильного питания, то в приступообразном переедании, он может переесть салатом, орехами, сухофруктами, а если человек срывается, то может съесть и джанк-фуд.
Периодически неприемлемое компенсаторное поведение.
Оно нацелено на предотвращение увеличение веса, то есть это вызывание рвоты, слабительное, диуретики, какие-то препараты, голодание, диеты, чрезмерные физические нагрузки.
Например, есть спортивные булимии, при которых компенсация происходит через спортивные нагрузки.
Ставить диагноз нервный булимии можно ставить, когда обжорство, неприемлемое компенсаторное поведение проявляются в среднем минимум один раз в неделю на протяжении трех недель.

Точечные советы по питанию

, которые повысят уровень твоей энергии на 10 из 10

От ТОПовых нутрициологов МИИН

Получить советы

Анорексия перетекает в булимию самопроизвольно у некоторых людей, то примерно в 20% случаев булимия самопроизвольно перетекает в приступообразные переедания.

Приступообразное переедание или компульсивное переедание

– это когда есть только приступ переедания с утратой контроля, но без компенсации.

В МКБ-10 используют еще следующие названия: психогенное переедание, приступообразное переедание, компульсивное переедание или расстройство компульсивного переедания, гиперфогическая реакция на стресс, binge-eating.

Также перечислены следующие критерии, по которым ставится диагноз, если присутствуют три и более:

эпизоды потери контроля над процессом поглощения пищи;
эпизоды обжорства во время выраженного стресса;
поедание ненормально большого количества пищи за короткий промежуток времени;
поедание больших количеств пищи при отсутствии чувства голода, еда до отвала;
еда в состоянии депрессии, грусти и скуки;
еда в одиночестве из чувства стыда связанного с процессом еды или со своей ненормальностью;
чувство отвращения, депрессии или вины после такого приступа переедания.

Как и в нервной булимии, для постановки диагноза частота приступов переедания должна быть один раз в неделю на протяжении трех недель подряд.

Также этим людям часто свойственна циркадная дисрегуляция, то есть у них обычно утром отмечается потеря аппетита, утром и до обеда, а начиная с обеда и особенно вечером, на ночь едят они много.

Некоторые специалисты разделяют

приступообразное переедание – это когда происходит приступ, в короткий промежуток времени за два часа,
компульсивное – это когда приемы пищи могут растягиваться гораздо на дольше, с обеда и до ночи.

Нет конкретного приступа, но все равно человек вне физиологического голода ест какую-то еду, просто не в таких огромных количествах, как во время приступа, не в такое короткое время.

Что касается орторексии, то на данный момент не существует каких-то строгих диагностических критериев, но что здесь является основными критериями?

Здоровое питание для человека становится настолько важным, что озабоченность этим вопросом не оставляет места для каких-то других увлечений, интересов в жизни и мешает социальной жизни человека.
Пищевой рацион определяется исключительно по критерию полезности или не полезности еды
Ему все равно вкусно ему это есть, невкусно, он будет во имя здоровья есть даже, если ему невкусно и не нравится что-то здоровое и полезное.
И когда будет есть запрещённые продукты, то будет испытывать тревожность и сильное чувство вины.

НАИМЕНЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ ВИДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Одной из слабых злокачественных форм дезорганизации деятельности является расстройство поведения, ограничивающееся семьей. Определяется агрессивными, грубыми, жестокими действиями больного исключительно в семейной обстановке относительно близких или одного из домочадцев. Вне семьи дети ведут себя привычным образом. Посторонние не подозревают о наличии проблемы.

Патологическая деятельность ребенка разнообразна: порча вещей, одежды, мебели, воровство, агрессия, применение физической силы. Часто неадекватные действия направлены на одного из членов семьи.

Причиной подобных изменений становится уход одного из родителей, появление отчима или мачехи. Причем необязательно агрессия направляется именно к виновнику – пострадать может любой член семьи.

Патологические деяния способны принимать крайнюю степень развития. Случаются, дети организовывают поджоги, иные глобальные порчи имущества.

Нередко данный тип дефекта провоцирует рождение младшего, следующего по счету, ребенка. Ревность направляет агрессию против нового малыша, тогда нарушитель ломает игрушки «соперника», может ударить, не желает делиться, способен даже принимать регрессивные формы действий: перестать ходить на горшок, потреблять пищу младшего.

Агрессию дети также способны направлять на родителей, становятся гневливыми, отказываются общаться, вступают в противодействие.

Вызывающее оппозиционное расстройство – самая легкая форма дефекта. Встречается среди деток до 10 лет. Характеризуется провокационными, вызывающими, враждебными формами действий, непослушанием, бунтарством. Однако агрессия, жестокость, асоциальные деяния, нарушающие закон, отсутствуют.

Больные раздражены, легко обижаются, теряют самоконтроль. Характерен высокий уровень фрустраций. Склонны обвинять других людей в собственных неудачах, ошибках. Игнорируют замечания, просьбы взрослых. Способны намеренно досаждать, делать назло. Грубые, нередко становятся провокаторами ссор.

Причины нарушений пищевого поведения

Все причины носят индивидуальный характер, но специалисты выделяют следующие группы:

Генетическая предрасположенность.
Есть локусы генов, которые говорят о том, что у человека есть предрасположенность нервной анорексии и ожирению.
Близнецовые исследования также показывают, что расстройство пищевого поведения передаются по наследству, в частности, нервная анорексия и нервная булимия передаются в 40-60 % случаях, приступообразные переедания в 48%.
Биологические факторы.
Это нарушения регуляция серотонина, недоношенность, лишний вес, диабет второго типа, пищевые непереносимости, инфекционный мононуклеоз и также микробиом, например, может вызывать ожирение, тревогу и депрессию.
Исследования говорят, что наш микробиом, то есть сообщество микроорганизмов, живущих в нашем кишечнике, могут вызывать ожирение, тревожное расстройство и клиническую депрессию, а также могут менять энергетический метаболизм.
Социальные факторы.
К ним относятся буллинг (например, травля со стороны сверстников), РПП в семье, идеал худобы в семье или в социуме. У моделей, спортсменов и танцоров высокая степень риска РПП, так как идет большая связка с их качествами, такими как успех, достижения.
Семейные факторы
– это аффективное расстройство у кого-то из членов семьи, например, депрессии, тревожное расстройство.
Психологические факторы
– это негативная самооценка, достигаторство, перфекционизм, эмоциональная лабильность, склонность к тревоге.
Химические зависимости в семье
создают предрасположенность к тому, чтобы ребёнок в этой семье при наличии генетических и биологической диспозиции развил РПП.
Депрессия, тревожное расстройство.
Нарушение привязанности.

Когда каким-то образом у ребёнка нарушалась привязанность с его опекунами. Это является одним из самых мощных факторов в развитии РПП.

Например:

родители, игнорируют потребности ребенка в сфере еды (кормление строго по часам, игнорирование ощущений ребёнка в плане голода и сытости);
эмоциональные, психологические потребности ребенка регулярно игнорируются, обесцениваются;
когда в отношении ребёнка проявляют психическое насилие, словесное, моральное или физическое насилие;
когда один из родителей, например, ушел из семьи в достаточно раннем возрасте ребёнка до семи лет, когда кто-то умер в семье из родителей;
когда ребенка передают на воспитание бабушкам, а потом забирают обратно в семью, то здесь происходит двойное нарушение привязанности. Сначала ребенок разрывает связь с матерью, ему нужно выстраивать привязанность с бабушкой, как с опекуном и как только ребёнка как-то перерабатывает эту травму, то ему обратно нужно возвращаться и заново выстраивать отношения со своей мамой;
пребывания ребенка в больницах по состоянию здоровья, это тоже может быть нарушением привязанности, когда разрывается связь с кем-то из родителей.

Так как причин много, то и проявления нарушений пищевого поведения много. Существует классификация, которая помогает поставить диагноз и выбрать методы лечения.

НЕСОЦИАЛИЗИРОВАННОЕ/СОЦИАЛИЗИРОВАННОЕ НАРУШЕНИЕ ПОВЕДЕНИЯ

Несоциализированное расстройство поведения сопровождается агрессией, асоциальными деяниями, направленными на других детей. Это главный отличительный признак дефекта.

Выражается неспособностью наладить взаимоотношения со сверстниками, отвержением детьми, отсутствием близких друзей.

Взаимоотношения со взрослыми сохраняются или также нарушены. Ребенок грубый, гневливый. Это индивидуалист, противостоящий авторитетам. Типично:

хулиганство;
физическое, психическое насилие, драчливость;
жестокость относительно детей, животных;
порча имущества.

Петя, 7 лет. Поступив в 1 класс, наметились проблемы взаимодействия с одноклассниками. Был груб, конфликтен. Ни с кем не установил дружеских отношений. Затевал около 15 ссор за день. Чрезмерно жесток. Во время драк наносил тяжелые травмы. Равнодушен к чужой боли.

Нарушал дисциплину. На замечания реагировал словесной агрессией. Неусидчив, разговаривал на уроках. Неуправляем, противостоит режиму. Учителей называл злодеями. Однако проявлял высокие интеллектуальные способности, любознательность.

Был отчислен из школы за плохое поведение. Дома отказывается учиться. Увлекается компьютерными играми, играет игрушечным телефоном. Суетлив, гиперактивен. Успокаивается, когда находит увлекательное занятие. Очень любит слушать, когда мама читает ему книгу. В школу возвращаться категорически не желает.

Социализированное расстройство поведения: характерно агрессивное, антисоциальное поведение общительных подростков, имеющих длительные, налаженные отношения со сверстниками. Нередко становятся членами антисоциальных группировок.

Типичным являются противоправные деяния: разбой, воровство, нападения.

Отношения со взрослыми, обладающими властью (учителя, родители) нарушены, с другими способны сохранять нормальные взаимоотношения.

Вероника, 13 лет, ученица 7 класса. Школу не посещает. Неделями отсутствует дома. С родственниками груба, агрессивна, конфликтна.

Неряшлива. Курит, выпивает, ярко красится. Употребляет до 10 таблеток димедрола, чтобы «поймать глюки». Однажды с подругой напились таблеток, стремясь свести счеты с жизнью. Испытав болезненные последствия, более попытку не повторяли. Предлагали попробовать героин, но отказалась, боясь исхода.

Выносит деньги из дома. Однажды украла деньги на работе у мамы. Дружит с ребятами, старшими по возрасту. Вместе обворовали комнату сестры, вынеся деньги, украшения, после конфликта с мужем сестры.

Школу, в которую родители перевели девочку недавно, перестала посещать, когда ее стали обзывать одноклассники. Тогда натравила на обидчиков старших товарищей, чтобы припугнуть. После Вероника посетила школу, чтобы проверить, будут ли ее дразнить дальше. Удовлетворенная отсутствием травли, больше в школу не возвращалась.

Издевается над младшим братом, обижает его. Поведение девочки изменилось после смерти отца и рождения брата от второго маминого брака.

Классификация расстройств пищевого поведения

Сейчас существует два руководства, используя которые психологи, психотерапевты, психиатры могут поставить тот или иной диагноз.

«DSM-5», которым пользуются в Америке.
«МКБ-10» — в Европе и России.

Международный классификатор заболеваний «МКБ-10» включает:

Нервная анорексия

– это психическое расстройство, которое характеризуется преднамеренным снижением веса, то есть человек специально снижает вес, это вызывается и поддерживается самим пациентом.

Нервная булимия

– это расстройство, которое характеризуется повторяющимися приступами переедания, чрезмерным контролем веса, для того чтобы контролировать вес тела больной человек, с булимией, использует какие-то виды компенсации. Например, позывы рвоты, использование слабительных препаратов, диуретиков (мочегонное), попытки голодать, для того чтобы компенсировать то, что во время приступа переедания съедается.

Что касается психогенной рвоты, то у неё нет приступа переедания, есть только компонент позыва рвоты, она может быть, как способ эмоциональной регуляция, то есть это способ справиться с какими-то сильными, очень неприятными эмоциями, она может быть симптомом других расстройств

В чем отличие психогенной рвоты и булимии?

Булимия состоит из двух частей: это приступ переедания и вторая часть – это приступ компенсации.

У психогенной рвоты есть только компонент вызывания рвоты. Она может быть также как способ эмоциональной регуляции и может быть симптомом других расстройств. Например, при ипохондрическом расстройстве, это будет только одним из симптомов, то есть, это будет уже не способ справляться с эмоциями, а симптом другого заболевания.

Многим людям нельзя поставить диагноз нервной анорексии или булимии, им скорее всего можно поставить диагноз приступообразного переедания

Психогенные переедания

– это переедания, которые приводят к появлению лишнего веса, являются реакцией нам тяжелые события в жизни человека, которые вызывают состояния дистресса. Например, утрата близких, несчастные случаи, хирургические операции. С эмоциональным дистрессом могут быть связаны проблемы на работе, в отношениях, переезд, смена места жительства. Для того чтобы справиться с этими эмоциями человек начинает есть и переедает.

Переедания бывают трёх типов:

Переедание ограничительного типа.
Возникает как реакция на ограничение определенных групп или видов продуктов. Наш мозг работает таким образом, что когда он замечает и осознает, что какая-то еда стала в дефиците, то именно эта еда становится для нас наиболее привлекательной и желанной, той, за которую надо каким-то образом бороться, надо её добыть и надо её съесть впрок, пока снова не начался ее дефицит, пока снова она не исчезла.

Нервная орторексия

Данное явление пока не вошло в «DSM 5» и в МКБ 10, но есть предположение, что в следующих пересмотрах этих справочников, оно туда войдёт, поскольку становится более распространенным.

Орторексия

– это расстройство приёма пищи, которое характеризуется навязчивым стремлением к здоровому и правильному питанию, что приводит к значительным ограничениям в выборе продуктов питания.

Впервые он был использован Стивеном Брэтманом, который решил для здоровья придерживаться сначала веганства, потом и сыроедения. И скоро он обнаружил, что сама попытка постоянно придерживаться этого достаточно ограничительного стиля питания приводит его к тому, что очень сильно страдает его социальная жизнь.

Он постоянно испытывает стресс, когда не может поесть правильно, у него включается тревога, что «я съел что-то плохое, то что может повредить моему здоровью».

Часто такое поведение возникает у людей, кто попадает в сферу диетологии, поэтому так важно отслеживать свое состояние и реакцию на полученные знания.

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Развивается в раннем возрасте. Определяется чрезмерной активностью, сложностями концентрации внимания, особенно относительно интеллектуальных задач. Деятельность деток плохо организована: хватаются за новое дело, не окончив предыдущее.

Беспокойны, неусидчивы, легко отвлекаются на посторонние раздражители. Поэтому гиперактивному ученику сложно усидеть на школьных занятиях. Он погружается в собственные мечтания, невнимателен. Проблемы обучения затрудняют усвоение новых знаний, вызывая задержку познавательного развития.

Импульсивность проявляется необдуманными, неожиданными действиями, порой носящими опасный характер. Детки выбегают на проезжую часть, взбираются на крыши, играют с огнеопасными предметами. Импульсивность также выражается бестактными, неуместными выражениями. Настроение быстро меняется. Больные вспыльчивы, неуравновешенны.

Впоследствии такие дети, отвергаемые окружением, становятся агрессивными, выражающими протест, вовлекаются в противоправные деяния.

F65 Расстройства полового предпочтения.

G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

G2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями или испытывает значительный дистресс из-за них.

G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

F65.0 Фетишизм.

А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции.

F65.1 Фетишистский трансвестизм.

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Ношение предметов туалета противоположного пола или одежды противоположного пола для воссоздания соответствующей этому полу внешности и ощущения принадлежности к нему.

В. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. При достижении оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола.

F65.2 Эксгибиционизм.

А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией.

В. Намерения или приглашения к половому акту «свидетелей» нет.

F65.3 Вуайеризм.

А. Должны выполняться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией.

В. Нет желания обнаруживать свое присутствие.

Г. Нет желания вступить в половую связь с лицом, за которым ведется наблюдение.

F65.4 Педофилия.

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Постоянное или преобладающее предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста.

В. Индивидууму по меньшей мере 16 лет и он минимум на 5 лет старше ребенка или детей, на которых указывалось в критерии Б.

F65.5 Садомазохизм.

А. Должны выявляться общие критерии расстройств полового предпочтения (F65).

Б. Предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает минимум одно из следующих:

1) боль; 2) унижение; 3) установление зависимости.

В. Садомазохистская активность является основным источником стимуляции или необходима для полового удовлетворения.

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения.

Различные аномальные сексуальные предпочтения сочетаются у одного индивидуума чаще, чем можно ожидать исходя из простой статистической вероятности. Для исследовательских целей следует перечислять различные типы предпочтения и их относительное значение. Наиболее частой является комбинация фетишизма, трансвестизма и садомазохизма.

F65.8 Другие расстройства полового предпочтения.

Может иметь место разнообразие других вариантов полового предпочтения и активности, каждое из которых является относительно редким. Сюда относятся такие виды активности как совершение непристойных телефонных звонков, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах (фроттеризм), сексуальные действия с животными, использование удушения или аноксии для усиления полового возбуждения и предпочтение партнеров с какой-нибудь особенной анатомической аномалией, например, с ампутированной конечностью.

Экзотические виды полового предпочтения слишком разнообразны, а многие слишком редки, чтобы оправдать отдельное описание каждого из них. Глотание мочи, пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков могут составлять часть поведенческого репертуара при садомазохизме. Часты различные мастурбационные варианты, но крайние варианты сексуальной практики, такие как вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал полового члена или частичное самоудушение, являются патологией.

F65.9 Расстройство полового предпочтения, неуточненное.

ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Отдельный возрастной период отличается собственными депрессивными нарушениями.

Детки раннего возраста, до 3 лет, становятся печальными, избегают контакта глаз. Наблюдается задержка приобретения новых навыков, достижений согласно возрастному периоду. Характерны самоповреждающие поступки: кусают, бьют себя, ударяются головой. Успокаивающими движениями считается сосание пальца, покачивания, монотонное хождение.

Младшие школьники становятся апатичными, раздражительными, замкнутыми. Наблюдается утрата интересов, снижение интеллектуальной деятельности. Нарушается сон.

Депрессия подросткового возраста определяется негативизмом, быстрой сменой настроения. Беспокоит чувство вины, самообвинения. Типичны нарушения сна, питания. Негативизм, агрессивность провоцируют ухудшение отношений с друзьями, проблемы учебной деятельности. Частым признаком становятся суицидальные попытки.

ДЕСТРУКЦИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Подростки легко поддаются сексуальным деструкциям, учитывая незавершенность их половой идентификации, неосознанное усиление полового влечения. Обычно подростковые сексуальные перверсии определяются ускоренным или замедленным половым созреванием.

Часто дети с замедленным половым развитием становятся жертвами сексуальных извращений. Они неуверенные в себе, медлительные, неуклюжие, несобранные.

Подростки с ускоренным половым развитием вспыльчивы, агрессивны, жестоки до садистических тенденций. Страдают расстройствами сексуального влечения. Наиболее часто отмечается:

визионизм – скрытое разглядывание обнаженных людей;
эксгибиционизм – обнажение на публике;
совращение малышей;
сексуальные манипуляции с животными;
групповой онанизм;
эротические фантазии, рассуждения с мастурбацией;
сексуальное влечение к моче, калу.

Сексуальными девиациями считаются половые контакты, петтинг – обоюдные ласки без половых отношений, случающиеся до полового созревания, промискуитет подросткового периода – многочисленные половые связи с разными партнерами.

Сексуальные перверсии выражаются подростковым гомосексуализмом, носящим ситуативный характер. Возможен в закрытых однополых учебных заведениях.

Во взрослом возрасте при адекватной половой жизни сексуальные перверсии исчезают. В противном случае сохраняются всю жизнь.

F61 Смешанные и другие расстройства личности.

Не было сделано попыток дать стандартные наборы критериев для этих смешанных расстройств, поскольку исследователи в этой области предпочтут установить свои собственные критерии в зависимости от исследовательских целей.

F61.0 Смешанные расстройства личности.

Присутствуют признаки нескольких расстройств из группы F60.-, но при этом не набираются критерии ни для одной из конкретных рубрик.

F61.1 Причиняющие беспокойство личностные изменения.

Они не классифицируются ни в F60-, ни в F62- и рассматриваются в качестве вторичных по отношению к основному диагнозу сопутствующего аффективного или тревожного расстройства.