Пограничное расстройство личности

Каплан и Сэдок

Определение

Пограничные состояния характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом, настроением, поведением, объектными связями и представлением о себе.

Клиническая характеристика

Могут иметь место определенные психотическими эпизоды. Может отмечаться депрессия или жалобы на отсутствие чувств. Поведение крайне не предсказуемо. Нездоровый характер их жизни находит отражение в их повторных действиях, направленных на саморазрушение. Они беспокойны в своих межличностных отношениях. Могут быть сильно зависимы от тех, с кем им хочется быть близкими, склонны обрушивать гнев на своих друзей, находясь в состоянии фрустрации. Разрушают интерперсональные отношения тем, что помещают каждого в категорию либо «во всем хороших», либо «во всем плохих». Не могут переносить одиночество. Они часто жалуются на хроническое ощущение пустоты и скуки, отсутствие устойчивого ощущения подлинности.

В клинических исследованиях обнаруживали отклонения только по неструктурированным проективным тестам.

Течение и прогноз

Не обнаруживают тенденции к прогрессированию по направлению к шизофрении, но у этих больных часто встречаются тяжелые депрессивные нарушения.

Дифференциальная диагностика

При таком понимании возникают сложности дифференциальной диагностики, например с истерическими и антисоциальными личностями.

Лечение

У так пациентов легко возникает регрессия, поскольку они играют на своих импульсах и обнаруживали легкий перенос, лабильный или фиксированный, негативный или позитивный, который с трудом поддается анализу. Ориентированный на реальность подход им более подходит, чем глубинные бессознательные интерпретации. Хороший эффект оказывает помещение больного в специальные поддерживающие учреждения.

Такие авторы как Нэнси Мак-Вильямс и Отто Кернбег не рассматривают пограничное расстройство личности (в дальнейшем ПРЛ) как таковое. Для них более важным является «постановка структурного диагноза» и «выявление уровня функционирования личности». В их модели любое отдельно взятое расстройство личности (РЛ) может быть расстройством на невротическом, пограничном или психотическом уровне. В версии Каплана и Сэдока РЛ все-таки относятся к невротическому спектру, а РЛ, пограничное с психозом, как раз и будет Пограничным РЛ.

О.Кернберг и Н.Мак-Вильямс используют специальные методы диагностики. Оба автора выделяют психотический, пограничный и невротический уровень личностной организации. И я бы хотела подробнее остановиться на том, какие критерии они используют для разделения этих уровней.

Пограничная личность – проблемы, особенности и подходы к психотерапии

Мои публикации
Классика психоанализа

Проблематика «пограничности» и «пограничного состояния»
Сегодня в клинической психологической и психотерапевтической практике очень распространен термин «пограничная личность». Как трактуется этот термин и в каких случаях мы можем говорить о таком явлении как «пограничность» по отношению к тому или иному пациенту.

Безусловно, все люди разные, и цели психотерапевтической работы, а также средства их достижения индивидуальны в каждой клинической ситуации. Для чего же понадобилось объединять в отдельную особую группу некоторых пациентов, о чем идет речь.

Сам термин «пограничность» говорит нам о некоей пограничной области, границе между одним и другим. Исторически в психоанализе, а затем в психотерапии психические проблемы и расстройства разделяли на два класса — невротических и психотических расстройств.

Возникновение этого понятия связано с тем, что специалисты сталкивались в практике с пациентами, в работе с которыми актуализировались особого рода сложности, которые не укладывались в привычный круг невротических расстройств, но в то же время не были столь патологичны и не искажали реальность до такой степени как это происходит при психозе.

В работе с этими пациентами актуализировались проблемы отсутствия доверия специалисту, нарушения границ, сложности установления терапевтического альянса. Отмечалось, что для них характерно использование примитивных защит, и им трудно контролировать себя, свои мысли, чувства, поступки, а психотерапевтический процесс часто замедлялся и заходил в тупик. Эти пациенты были слишком нарушенными в сравнении со страдающими неврозами пациентами, но не так больны, как психотические пациенты.

Тогда появился термин «пограничность», затем — пограничный пациент, пограничная личность. Впервые термин «пограничность» возник в 1938 году, когда Дэниел Штерн выделил особую группу психических расстройств, обозначив их как «пограничная группа неврозов». Этот термин «пограничность» закрепился, т.к. позволил вместить в себя некоторые представления о таких пациентах и о трудностях, с которыми сопряжен терапевтический процесс с ними.

Таким образом, речь идет о пациентах, проблемы которых маркируются в переходной области континуума «невроз» и «психоз». Пограничный пациент не настолько устойчив, чтобы определять его проблемы как невротические, но и не настолько нарушен как в случае с психотическим пациентом. Это связано с тем, что пограничная личность гораздо чувствительнее к внешним раздражителям в сравнении с невротиками, но значительно более устойчива в сравнении с психотическими пациентами.

С легкой руки Дэниела Штерна термин «пограничность» вошел в обиход, и был подхвачен психотерапевтическим сообществом. Он развивался, у него большая история. На сегодняшний день понятие пограничная личность одно из наиболее противоречивых в психотерапевтической практике. Сложность в определении этого понятия связана с неоднозначностью и разногласиями разных авторов в вопросе того относить его к типу личности или оно определяет уровень нарушенности пациента.

Итак, пограничность, пограничное состояние – это тип патологии или ее уровень, патология или структура характера, болезнь или предрасположенность к болезни, нарушение или некий дефицит в личности? Безусловно, каждый специалист пси-практик, прибегая к понятию «пограничная личность» отталкивается от собственных приоритетов в существующих взглядах на проблему пограничности, а также от собственного клинического опыта.

В психоаналитическом подходе под «пограничной личностью» понимается личностная структура, степень патологии которой более тяжелая в сравнении с невротическими состояниями, но для которой не характерен глубокий уровень психотической дезорганизации. Таким образом, мы не говорим об устойчивых личностных характеристиках, но о возможности неких следствий, связанных с особенностями функционирования, характерными именно для пограничного уровня личностной структуры.

Итак, мы поговорим об особенностях пограничной личности, с какими феноменами и проявлениями мы можем столкнуться в данном случае. Заранее оговорюсь, что описанные особенности не есть однозначно заданные жесткие характеристики «пограничной личности», присущие каждому пациенту. Скорее, речь идет о неких тенденциях, которые могут быть ярко проявлены у одних, и менее заметны, как бы стерты у других пациентов, проявляясь при определенных обстоятельствах, стрессовых факторах, на тех или иных участках жизненного пути.

Цель данного описания – исследование сложного мира пограничной личности, попытка лучше понимать этот мир, поиск более адекватных взаимодействий друг с другом.

Особенности пограничной личности

Говоря об особенностях пограничной личности, нас будут интересовать основополагающие аспекты – особенности ощущения себя, самоидентификация, особенности мировосприятия, внутренний мир и внешний мир, особенности выстраивания и развития отношений. Из этого, собственно, выстраивается фундамент личности, переживания собственного Я, себя в мире.

Основная сложность «пограничных» проблем и пограничных состояний связана с субъективным переживанием пограничной личностью отсутствия опоры в жизни. Этот момент является определяющим для самоощущения этого человека.

Говоря о самоощущении пограничной личности, можно сказать, что этому человеку характерны две крайности, т.е. он пребывает на одной из крайних точек двух противоположных полюсов. И эти значительные переходы-перепады зависят от того, насколько удачно или неудачно складывается для него ситуация и как окружающий мир развернут по отношению к нему, опять же в его субъективном ощущении.

Если события складываются, как ему кажется, не очень хорошо, или непонятно как, либо нейтрально (это неопределенность, а неопределенности он выдержать не может), он ощущает себя полностью зависимым от внешнего мира. И в этом состоянии переживает себя маленьким, беззащитным, потерянным, страшно уязвимым, неспособным на что-либо повлиять, иной раз доходя до ощущения полной ничтожности. Устойчивой самоидентификации нет, поэтому у него есть глубинное сомнение в собственной значимости, весомости, в собственном бытии. В ситуациях неопределенности он ощущает себя пушинкой на ветру, которую, бог знает, куда может занести, и которую враждебный окружающий мир может в любой момент уничтожить.

Другое его состояние – полная противоположность маленькой пушинке. Малейший успех или удачно сложившиеся обстоятельства, либо локальная идентификация с некоей авторитетной фигурой могут перевернуть психологический маятник в совершенно другую сторону – происходит перемещение на полюс грандиозности и всемогущества. И тогда он становится в позицию знающего, властвующего, и уже другие от него тотально зависят, либо должны им восхищаться и раболепствовать перед ним.

Причем эти переходы, точнее даже сказать скачки, от одного полюса к другому могут происходить мгновенно.

Содержательные аспекты психологического маятника у одной пограничной личности в сравнении с другой могут меняться – у разных людей это могут быть сила, власть, успех, знания, ум, положение в обществе, красота, этот ряд можно продолжить до бесконечности. Но столь резкие перепады, включения либо одного полюса, либо его полной противоположности – это определяющая особенность самоощущения пограничной личности.

Можно сказать, что он то ощущает себя «никем», то «всем». Пространство между полюсами, иначе говоря представления не о дискретности, а о континууме в пределах этих полюсов (т.е. возможности постепенных переходов, минуя положение крайности в переживании себя – как это происходит при более интегрированном самоощущении и наличии сбалансированной реалистичной самооценки) пограничной личности не известно. И если он терпит неудачу, то он тотально проваливается, как бы весь целиком.

Многие авторы отмечают характерную для пограничной личности диффузную идентичность. Проблемы идентичности здесь проявляются как неопределенное отношение к своему образу Я, своей сексуальной роли. Не определены, либо спутаны и неустойчивы жизненные цели, цели в профессии, профессиональном развитии, сфера ценностей. Ценности, интересы и цели нередко сменяют одно другим, то вдруг интерес вовсе утрачивается.

Этому человеку сложно совместить разное, построить связи, отношения, выдержать вызов неопределенности и разнообразия.

Он не всегда понимает – кто он, для чего он живет, в том ли месте он живет, с тем ли партнером, ту ли профессию он выбрал. У него много сомнений на этот счет, причем речь идет о кардинальных сомнениях, возникающих буквально на каждом шагу и в очень жесткой форме на уровне «быть или не быть» (отношениям, работе, ситуации…).

У пограничной личности может быть, как в русской поговорке, семь пятниц на неделе. Поэтому ему сложно контролировать какой-либо процесс, свою жизнь в целом, сложно претворять планы, особенно связанные с долгосрочными перспективами. Этот человек идентифицируется с тем, что в данный момент происходит, с актуальным переживанием, либо действием, интересом, настроением – а они постоянно сменяются, как калейдоскоп, — калейдоскоп повернулся, и в соответствии с ним поменялся и сам человек, причем полностью. Общаясь с ним, у Вас может рождаться ощущение, что вчера это был один человек, а сегодня другой.

В этом смысле пограничная личность непредсказуема, крайне нестабильна. Отто Кернберг, например, считает нестабильность определяющей чертой пограничной личности, являющейся ядром клинических проявлений при пограничном расстройстве.

Ему характерны импульсивность и эмоциональная неустойчивость, склонность к резким оценкам. Такая резкость и прерывистость в потоке жизни и во взаимодействиях с людьми приводит к частым эмоциональным кризисам, особенно в связи с отношениями – как профессиональными, так и личными. Чувства его сильны и захватывающи, поэтому у партнера пограничной личности может возникать ощущение, что тот вторгается буквально под кожу, так сильно он нарушает границы.

Сложности в отношениях – это особая тема для разговора о пограничной личности. Отношения, которые создает этот человек весьма интенсивные в своем эмоциональном накале, и всегда напряженные.

Мы уже говорили о качании психологического маятника в самоощущении этого человека, и резких перепадах при смене полюсов. Такая же ситуация складывается и в отношениях. В его восприятии другого человека очень силен механизм идеализации и сменяющего идеализацию обесценивания. На уровне поверхностных взаимодействий это может быть не так заметно. Но когда отношения возникают – это производит впечатление настоящего тайфуна, когда от идеализации и восхваления другого, пограничная личность перескакивает к обесцениванию и сокрушению. И если у пограничной личности возникает некое недовольство или какая-то мысль, либо мельчайшее подозрение – то гневу его нет предела, и он сокрушает своих партнеров, резко разрывая связи.

Столь сильная степень идеализации и последующего за ней тотального обесценивания у пограничной личности связана с неспособностью к доверию другому. Поэтому столь сильна потребность пограничной личности в идеализации, в контактах с идеальным объектом, чтобы иметь хоть какую-то возможность приблизиться и начать взаимодействовать (при условии тотального недоверия). А поскольку ни один реальный человек не может соответствовать идеальным ожиданиям, то участи быть обесцененным, подвергнуться столь жестокому осуждению и сильному гневу никогда не избежать.

Роберт Столороу, в частности, отмечал высокую потребность пограничной личности в специфических архаичных связях с объектом. Это также проливает свет на то, какие ожидания у пограничной личности от своих партнеров. Ему сложно воспринять что-либо, расходящееся с его мнением, взглядами, представлениями, в целом, с его мировоззрением. Характерен очень жесткий формат – «или… или». Логика «или… или…» вместо «и… и…» усиливает противостояние, из-за чего отношения пограничной личности терпят ущерб.

Проблемы пограничной личности

Говоря о проблемах пограничной личности, можно сразу оговориться – это проблемы, которые пограничная личность воспринимает как свою проблему, либо это проблемы тех, кто взаимодействует с пограничной личностью, например, психотерапевта. Здесь нам очень сложно провести четкую демаркационную линию, границу между одним и другим в связи с особенностями пограничной личности. Поэтому имеет смысл отделить эти две проблематики пограничности.

В чем проблемы для самого этого человека. Прежде всего, следует отметить глобализацию своих проблем пограничной личностью, вернее, того, что она воспринимает как свою проблему. Любую возникшую проблему этот человек видит, как абсолютно безнадежную. Поэтому так сильны проекции у пограничных личностей. И при столкновении с проблемой он тут же находит другого человека, на которого все это переносится. Этот другой объявляется либо виновником, либо носителем проблемы, и должен ее решать.

Причина несчастий, как правило, ищется им и обнаруживается вовне. Это и наследственность, и карма, и родители, общество, правительство. И при таком подходе, с одной стороны, он получает для себя определенное облегчение на какое-то время, но с другой стороны, проблему-то решить невозможно. Поди поспорь с кармой!

Для решения своих актуальных проблем и жизненных задач у этого человека может не хватать силы, энергии, таких качеств как собранность, самоорганизация, дисциплина. Ему сложно укладываться в какие-то рамки, правила, ограничения. Отсюда сложность решения любой проблемы, с которой сталкивается этот человек.

Многие проблемы пограничных состояний в поле медицины, психиатрии маркируются как пограничное расстройство личности. Это связано с тем, что у пограничных личностей часто возникают проблемы в таких сферах, как распоряжение деньгами, сексуальные связи, могут быть проблемы с алкоголем, наркотиками.

Они настолько импульсивны, легко следуют своим внутренним порывам, им трудно управлять собой, поэтому они постоянно отыгрывают в действии внутренние импульсы, состояния и переживания. Тем самым еще более усложняя те затруднительные ситуации, в которых оказались. В этом смысле их реакции и поведение похожи на движение лавины, когда она все сметает перед собой.

Значительная проблема пограничных личностей в том, что они не ощущают себя отдельными, независимыми личностями. Они постоянно решают дилемму между тем, чтобы быть в отношениях, тогда они переживают тотальную зависимость и подчинение, либо быть в полной изоляции от отношений, тогда они страдают от одиночества, своей ненужности, никчемности. Они не понимают и не чувствуют этой границы, отдельности – Я и Другой. Не понимают, что можно быть в отношениях и отдельным одновременно. Они теряют себя в отношениях, это их пугает.

Потому в психотерапевтической ситуации (да и в других сферах своей жизни также) они часто саботируют терапию, обесценивая другого. Нарушают рамки, сеттинг, правила, договоренности. Для них близкие отношения — это тотальная власть другого, которая их разрушает. Столкнувшись с этой опасностью, они бегут из угрожающих им отношений. Чем здесь можно помочь? Психотерапевт обращает свое внимание на поддержание границ, соблюдение правил, обсуждая это, выдерживая атаки пограничного пациента.

Еще один важный момент, на котором стоит остановиться. Так называемое «пограничное неваляшество». Мы уже обсуждали такие качества пограничной личности, как переменчивость, неустойчивость, скачки от одного полюса к другому. Это порождает большие проблемы в его жизни, в отношениях, затрагивая и его партнеров.

Как это проявляется в психотерапевтической ситуации. Сегодня он приходит и не помнит, в каком состоянии был в прошлый раз, не видит связей, не воспринимает их. В данный момент он хочет развиваться, ходить на психотерапию. А назавтра он может забыть об этом. Такой пациент, когда ему стало чуть легче, говорит — все, хватит терапии, остановка. Но завтра наступает другой день, психологический маятник поворачивается другим полюсом – и проблемы опять здесь. Здесь и ждут своего решения. Он может решить – психотерапевт не помог (опять проекция, кто-то другой виноват). Ну, что тут скажешь.

Мало начать что-то, нужно иметь силы продолжать. Но пограничный пациент этого может не понимать. Ему сложно представить и удержать одновременно два своих состояния, помнить, что после дождя будет солнце, черную полосу сменит белая, что есть плохое, но есть и хорошее, и что человек, на которого сегодня он обрушивает всю силу своего гнева, вчера сделал ему что-то приятное, ценное.

Что здесь может терапевт. Важно не убеждать пограничного пациента, в том, что все хорошо, что он хороший, замечательный. Не стоит присоединяться только к хорошему, к хорошей его части, а помочь ему соединить две своих разных части, соединить это разное, эти крайние полюса. Ведь плохое, вернее, то, что пациент видит как плохое (не важно в себе самом, или в другом человеке) – это лишь часть целого. Мы стремимся к целому – это путь к здоровью.

Психотерапевт способствует собиранию этих разных опытов, разных и противоречивых частей его Я, частей его объектов (реальных и внутренних, фантазийных). Психотерапевт не осуждает одно и поддерживает другое, чем грешат некоторые психологические подходы, а способствует постепенному смягчению восприятия пограничного пациента, его видения мира, смягчению способов его оценки, способствует интеграции опыта.

И так потихоньку, постепенно амплитуда смены полюсов у пограничного пациента снижается. В этом путь к тому, чтобы он обрел устойчивость. Сначала эта устойчивость исходит от психотерапевта, затем он обретает ее в себе самом. На это нужно время.

Важное дополнение к границам понятия «пограничности»

И в заключении хотелось бы отметить, что любая классификация в чем-то условна. В каждом человеке присутствуют эти три уровня – невротический, пограничный и психотический. И, наверное, каждый человек когда-то ощущает актуализацию то невротического, то пограничного, а когда-то и психотического компонентов. Но в совершенно разных пропорциях, т.е. где-то и в чем-то.

В тех же случаях, когда мы можем довольно четко отнести основной пласт личности к одному из этих трех уровней, мы можем говорить либо о невротичном пациенте, пограничном или психотичном. У психотического и пограничного пациентов невротический пласт более уязвим, т.к. эти люди отличаются большей чувствительностью и восприимчивостью к стрессам.

Пограничная личность крайне чувствительна к стрессам, к внешним воздействиям, этим обусловлены особенности ее восприятия, оно не точно, иногда даже абсурдно, но этот человек может не замечать искажений.

Если говорить в целом, можно сказать, что единство психотического, пограничного и невротического в каждом человеке – основа психологического здоровья.
(4.8)

О.Кернберг

Критерии дифференциации:

степень интеграции идентичности
уровень функционирования защитных механизмов
тестирование реальности

Невротический уровень

Интегрированная идентичность. Целостная Я-концепция и целостные образы значимых других. В некоторых случаях у нарциссической личности пограничного уровня Я-концепция может быть целостной, патологической и несущей черты величия. При этом недостаточная интеграция концепции значимых других.

Пограничный уровень

Диффузная идентичность. Примитивные защитные мех-мы (преимущественно расщепление). Способны к тестированию реальности. Интерпретация примитивных защитных механизмов, а также конфронтация и прояснение временно увеличивают уровень функционирования. Могут испытывать эмпатию к «замешательству» терапевта и конструктивно использовать полученные новыеданные позже в течение интервью. Способны к интроспекции и инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Граница Эго установлена (есть четкий барьер между я и другим), однако существует явная диссоциация между «хорошими» и «плохими» Я и объект репрезентациями, которая защищает любовь и «хорошее» от разрушения берущей верх ненавистью и «плохим».

Такие пациенты имеют тенденцию смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями

Психотический уровень

Примитивные защитные мех-мы (преимущественно расщепление). Неспособность к тестированию реальности. Интерпретация примитивных защитных механизмов приводит еще большей дезорганизации. Границы эго зыбкие или отсутствуют.

Нэнси Мак-Вильямс

Критерии дифференциации:

предпочитаемые защиты
уровень интеграции идентичности
тестирование реальности + способность наблюдать свою патологию
природа основных конфликтов
особенности переноса и контрпереноса

Невротичный уровень личностной организации

опираются на зрелые, вторичные защиты, первичные защиты используют либо «незаметно» на общем фоне, либо во время декомпенсации.
интегрированное чувство идентичности. Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я во времени
тестирование реальности; рано демонстрируют способность к «терапевтическому расщеплению» на наблюдающую и ощущающую части собственного «Я». Не требуют от терапевта явного подтверждения своего невротического способа восприятия.
такие пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук
каким бы не был знак переноса терапевта, он не будет чрезмерным, клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.

Пограничный уровень организации личности

Примитивные защиты: отрицание, проективная идентификация, расщепление. Склонны к враждебной защите: «Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?»
Их представление собственного Я полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они испытывают затруднения и обычно проявляют враждебность, когда речь заходит об их идентичности. Но в отличие от психотиков у них нет экзистенциального ужаса по поводу своего существования.
способны к тестированию реальности, отсутствие наблюдающего эго.
проблемы сепарации-индивидуации, когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из-за страха поглощения и тотального контроля; вне близости они чувствуют себя брошенными.
терапевт воспринимается либо как полностью плохой, либо как полностью хороший; контрпереносы часто сильные и выводящие из равновесия. Терапевт может чувствовать себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, которая не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, когда ее не получает.

Психотический уровень организации личности

Защиты, используемые психотическими личностями: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.
Имеют серьезные трудности с идентификацией, настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие важные вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. «Откуда я знаю, кто я такой и что существую?»
Отсутствие тестирования реальности. Интерпретируют реальность с очень индивидуализированным смыслом. Не способны на время отстранится от своих проблем и отнестись к ним бесстрастно. Не способны наблюдать за собой со стороны (отсутсвие наблюдающего эго). Хотя иногда могут говорить о себе то, что другие когда-то говорили о них, и это может даже выглядеть на первый взгляд правдоподобно. «Они тратят чересчур много времени на борьбу с экзистенциальным ужасом, и на оценку реальности не остается сил».
экзистенциальный конфликт — жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности.
контрперенос часто положительный, пробуждается родительский протекционизм. Пациенты склонны к примитивному слиянию и идеализации терапевта. Они как и дети восхитительны в своей привязанности, но пугают своей беспомощностью и потребностями, напрягая ресурсы терапевта до предела.

Если сравнивать критерии классификации двух авторов, то можно увидеть, что первые три пункта у Нэнси Мак-Вильямс полностью совпадают с критериями оценки О.Кернберга. Помимо уже описанных им критериев Нэнси Мак-Вильямс также рассматривает природу конфликтов и особенности переноса-контрпереноса.

Блог / Уровни организации личности: невротический, пограничный, психотический

Почему пока одни ставят себе цели и думают, как их достичь, другие заняты обеспечением собственной безопасности? Почему одни легко расстаются с партнером, а для других разрыв равнозначен масштабной катастрофе? Почему кто-то помешан на теориях заговора, а другой уверен, что проблема кроется в нем самом?

Ответ на эти вопросы можно найти, познакомившись с уровнями развития личности. Они формируются до пяти-шести лет. Чем больше стресса ребёнок испытывает на раннем этапе жизни, тем примитивнее будет уровень функционирования личности.

Уровни расположены в порядке от «менее здоровых» к «более здоровым»: психотик, пограничник, невротик. Но это не диагнозы, более того, внутри каждой категории есть градации: бывают низкофункциональные пограничники, высокофункциональные психотики и тд. Высокофункциональные невротики наиболее близки к тому, кого мы называем «здоровым человеком».

Психотический уровень

Психотик не может дать ответ на вопрос «кто я?» и «что собой представляю?». Он дезориентирован, у него размыта граница между собой и другими людьми. Ему трудно отличить происходящее в голове от того, что происходит в реальном мире: внутреннее и внешнее для него неразрывно связаны. Его вселенная полна мистических концепций, он часто уходит в фантазии.

Как получаются психотики?

Фактически этот человек застрял в младенческой фазе, ему как будто всегда полтора года — скорее всего в этом возрасте была нарушена его базовая безопасность. Например, он надолго оставался без мамы, о нем не заботились, ему было страшно.

Природа внутренних конфликтов психотика в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь и смерть, страх и безопасность. В силу того, что фундамент его личности пострадал на самой ранней фазе, ему сложно дальше выстраивать само «здание».

Пограничный уровень*

Пограничные личности не чувствую себя целостными. Основная проблема — амбивалентность чувств, которые они испытывают к себе и к другим. Легко переключаясь с идеализации на обесценивание, с восхищения на враждебность, они ощущают себя то великими, то ничтожными, то интересными, то скучными. Такая поляризация мешает реалистично оценивать себя и других. Они часто меняют работу, партнеров и жизненные цели.

Как получаются «пограничники»?

В возрасте двух-трех лет ребенок впервые пробует что-то делать сам, но ему необходима поддержка значимых взрослых. Если этого не происходит: поведение родителей непредсказуемо, ребёнка либо постоянно наказывают, либо слишком опекают, — он не может четко выстроить свои границы. Пограничные личности как бы застревают на стадии сепарации — индивидуации.

Невротический уровень

По уровню развития личности такие люди ближе всего стоят к понятию «здоровая психика». В отличие от психотика и пограничника невротики понимают, что сами отвечают за происходящее. На психологических сессиях они в состоянии дистанцироваться от проблемы и рассматривать ее отстраненно.

Как получаются невротики?

Невротик относительно спокойно прожил первые три года. А вот в период от 3 до 6 ему было сложно. Родители не могли полностью принять ребенка таким, какой он есть. Они хотели что-то исправить, навязывали ему правила, которые противоречили его желаниям. Вместо того, чтобы объяснять, ребенка запугивали, на него давили, формируя в нем внутренние конфликты «хочу-должен» и «хочу-боюсь», которые будут его преследовать всю жизнь.

Можно ли изменить свой уровень организации личности?

Да, с помощью сессий с психологом. Уровень организации личности — это по сути то, как человек адаптируется к реальности. Во время сессий клиент стремится к невротическому уровню — он начинает использовать более зрелые защиты и адекватнее интерпретировать реальность.

*А кто такие нарциссические, компульсивные, истероидные личности и тд?

Это — типы организации характера. Психоаналитики рассматривают личность как бы в двух измерениях: уровень развития личности и тип организации характера (психопатический, нарциссический, шизоидный, маниакально-депрессивный, обсессивно-компульсивный, истероидный, мазохистический, параноидный, диссоциативные состояния).

Так, например, нарциссическая личность может быть на невротическом, пограничном и на психотическом уровне.

*Термин «пограничный» используется в его психодинамическом смысле — граница между невротической и психотической организацией личности. Его не следует путать с диагнозом «пограничное расстройство личности».

Структурное интервью Кернберга (для постановки структурного диагноза)

Структурная организация (невротическая, пограничная, психотическая) выполняет функции стабилизации психического аппарата.

Концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое дает проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго.

Прояснение

есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации.

Конфронтация

открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми или непоследовательными. Там, где несоответствия — там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я и объект-репрезентации + снижено осознание реальности. В этот момент происходит сопоставление частей, которые пациент переживает как несвязанные друг с другом.

Интерпретация

. С помощью нее исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями эго, природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности

Оценка:

1) Уровня организации идентичности

Недостаток интеграции идентичности (диффузная идентичность) проявляется в том, что у пациента есть противоречия в восприятии самого себя, сочетающееся с бедным, скудным и плоским восприятием других + пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта. При этом слушая его у терапевта возникают значительные трудности с тем, чтобы представить пациента одним целостным человеком.

Качество объектных отношений

Качество объектных отношений определяется стабильностью и глубиной взаимоотношений со значимыми другими, а также способностью переносить фрустрацию и конфликты в отношениях, при этом сохраняя их.

+ отдельно рассматривается степень интегрированности суперэго

(важно для прогноза). Невротики — жесткое, но интегрированное суперэго, пограничники и психотики — нарушения организации суперэго

2) Уровня функционирования защитных механизмов.

Защитные механизмы пограничного пациента защищают его от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость. Пограничные пациенты и психотики используют одни и те же защитные механизмы, но они выполняют различные функции. Интерпретация примитивных защитных механизмов временно увеличивает уровень функционирования. А у психотиков приводит к дезорганизации.

Расщепление.

Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями.

Примитивная идеализация.

«Хорошесть» или «плохость» патологически и искусственно усиливается.

Примитивная проекция

тенденция продолжать испытывать тот самый импульс, который проецируется на другого
страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса
потребность контролировать того человека, на кот. спроецирован импульс.

3) Наличие тестирования реальности

Способность различать Я и не Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия + сп-ть оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека.

Выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает неадекватные вления при взаимодействии с пациентом, т.е. к психической реальности другого человека.

Саенко Евгения

Один из существенных вопросов, связанных с решением проблемы характера и соответственно степени его нарушения, состоит в том, на основе каких критериев можно было бы его оценить. Традиционно в мировой литературе характер определялся как система личностных особенностей, в которую входят 1) устойчивые потребности и мотивы, 2) волевые качества личности (целеустремленность, решительность, инициативность и др.), 3) устойчивые эмоциональные реакции. Устойчивые мотивы и потребности, волевые качества личности — это содержательные свойства психики (по В.М. Русалову), а эмоциональные реакции — формально-динамические психические свойства.

В психоаналитической литературе проблема характера рассматривалась с точки зрения 1) теории драйвов З. Фрейда, где она понималась как результат фиксации либидо на некоторой стадии развития и 2) с позиции эго-психологии, которая исследует характер как совокупность определенных механизмов защиты, т.е. способов избегания тревоги. Современные подходы к диагностике характера и степени нарушения личности не исключают того, что уже было сделано в теории драйвов З.Фрейда и эго-психологии.

В качестве одной из моделей характера и его диагностики можно использовать теорию, предложенную Н. Мак-Вильямс.

Сущность структуры характера Мак-Вильямс определяет на основе использования двух измерений: 1) оценки уровня развития личностной организации (фиксации, по Фрейду), которая отражает уровень индивидуации личности или степень патологии. Мак-Вильямс рассматривает развитие на четырех уровнях: психотическом, пограничном, невротическом и нормальном; и 2) диагностики защитного стиля личности или типа характера (например, параноидный, шизоидный, депрессивный и проч.).

Модель Мак-Вильямс возникла уже после того, как обыденная психология перестала смотреть на проблему характера крайне упрощенно. Но это произошло не сразу, а до этого момента в обыденном сознании и даже в науке бытовало мнение, согласно которому люди делятся на две большие категории: больные («психи») и здоровые («не психи»). В строгом смысле слова такой подход практически вообще не нуждался в проведении дифференциального диагноза.

В связи с этим, в диагностике долгое время использовалась стандартная схема оценки состояния пациента, которая вполне удовлетворяла психиатров и психотерапевтов. Согласно этой схеме, людей, которые более или менее согласны с другими относительно того, что представляет собой реальность, можно отнести к группе здоровых, или нормальных. Тех же, кто уклоняются от ответа на этот вопрос, либо дает разрозненные противоречивые сведения о реальности, следует отнести к группе больных. Обычно люди с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями рассматривались как пациенты, имеющие определенные психологические трудности. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Асоциальные пациенты квалифицировались как морально безумные.

До появления в середине ХХ в. категории «пограничный», аналитики проводили различия между невротическим и психотическим уровнями патологии, не используя промежуточных форм нарушения личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности, считая, что проблемы, которые он имеет, во многом являются его собственными трудностями. Его базовой особенностью являются чересчур механические и негибкие психологические защиты. Н. Мак-Вильямс метафорически сравнивает невротика с кипящим горшком с плотно закрытой крышкой. Психотик характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабыми защитами. Если невротик полагает, что проблема кроется в нем самом, то психотик не сомневается в том, что что-то произошло с миром, и угроза идет от него. Продолжив метафорическое сравнение, можно сказать, что психотик подобен бурлящему горшку с плохо закрытой крышкой, поэтому, чтобы облегчить его мучения, нужно прикрыть крышку и убавить огонь.

Уже в конце XIX в. было замечено, что есть пациенты, которые занимают «пограничную землю», область между явной болезнью и здоровьем. В середине ХХ в. стали появляться идеи о промежуточной зоне между неврозами и психозами.

Хелен Дойч назвала их «как будто личностями», Хох и Полатин ввели категорию «псевдоневротической шизофрении». В 1953 г. Найт опубликовал эссе о пограничных состояниях, а в 1968 г. Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома.

В 1980 г. термин стал общеупотребимым и получил определенный статус в третьем издании DSM-III (Diagnostics and Statistics of Mental Disorders, или Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям). Правда, исходя из объяснений, которые даются в DSM-III, не очень понятно, рассматривать ли пограничное состояние как тип личности, или как уровень патологии.

Особенностью выделенной группы больных оказалось отсутствие галлюцинаций или бреда, как у психотиков, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. В ходе психоаналитического лечения пациенты могли временно становиться психотическими, но вне психоаналитического процесса демонстрировать стабильность.

Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический — это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики — это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации/индивидуации, а невротики — на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы. Различия между тремя уровнями развития личности можно провести, используя определенную стандартизованную процедуру опроса пациентов.

Она состоит в выяснении следующих вопросов:

предпочитаемые защиты;
уровень интеграции идентичности;
адекватность тестирования реальности и способность наблюдать свою патологию;
природа основных конфликтов;
особенности переноса и контрпереноса.

Следуя этой же схеме, перейдем к отдельным уровням личностной организации: психотическому, пограничному и невротическому

13.2. Невротический уровень организации личности

Термин «невротик» применяется к относительно здоровым людям, которые имеют некоторые трудности, связанные с эмоциональными нарушениями. На первых стадиях развития — оральной и анальной не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений характера. Однако на эдиповой стадии (3-6 лет) возникли проблемы, которые привели к организации невротической структуры. Согласно Ж. Бержере (см. Хрестомат. 13.2), в зависимости от того, насколько проблемным будет развитие на подростковой стадии, невротически преорганизованное может образовать либо невротически организованное Я и перерасти в невроз, либо психотически организованное Я и перерасти в психоз.

Невротики опираются на более зрелые защиты, имея возможность актуализировать и более примитивные защитные механизмы. Наличие примитивных защит вовсе не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, а вот отсутствие зрелых защит исключает такой диагноз. Невротики используют как зрелые — вытеснение, интеллектуализацию, рационализацию и проч. защиты, так и примитивные — отрицание, проективную идентификацию, изоляцию и др.

Они обладают интегрированным чувством идентичности, т.е. способны описать себя, не испытывая трудностей в определении своих черт характера, предпочтений, интересов, особенностей темперамента, достоинств и недостатков. Невротики также успешно описывают других людей.

Невротики находятся в надежном контакте с реальностью, у них отсутствуют галлюцинации, маниакальные интерпретации опыта, они живут в одном мире с психотерапевтом. Некоторая часть своего эго, которая пациента тревожит, и по поводу которой он обратился к психотерапевту, рассматривается им отстраненно. Она — эго-дистонна. Так, параноидная личность невротического уровня будет считать, что ее подозрения исходят из ее внутренней предрасположенности воспринимать других людей враждебными и агрессивными. Параноидные пограничные или психотические пациенты считают, что их трудности имеют внешний характер и определяются особенностями окружающего мира, его болезненностью и нарушенностью.

Природа трудностей кроется не в проблеме безопасности или привязанности, а в сформированности идентичности и инициативы. Это — проблема эдиповой стадии развития по Эриксону. Типичными для невротиков являются триадные объектные отношения.

Невротическая личность способна адекватно воспринимать интерпретацию защит и переноса, поэтому в работе с людьми невротического склада характера психотерапевты используют интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликтов, защит и интерпретацию переноса.

13.3. Пограничный уровень организации личности

Люди этого уровня занимают промежуточное положение между невротиками и психотиками. Они отличаются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторыми и нарушением стабильности — по сравнению с первыми. По Ж. Бержере, пограничная структура образуется вследствие того, что в период детства ребенок получил травму, которая привела к организации пограничной структуры (см. Хрестомат. 13.2).

Пограничная личность использует примитивные защитные механизмы, поэтому их иногда непросто отличить от психотиков. Важное различие состоит в том, что при правильно построенной беседе, они могут обнаруживать временную способность реагировать на интерпретации, которые делает психотерапевт.

В сфере интеграции идентичности у пограничной личности наблюдаются противоречия, разрывы Я. При описании себя испытывают затруднения, склонны к враждебной защите, к агрессии. Тем не менее самоисследования не сопровождаются (как у психотиков) чувством экзистенциального ужаса и страха. Скорее они могут сопровождаться враждебностью. По критериям эго-идентичности и типичным защитам пограничная личность больше похожа на психотическую, нежели на невротическую организацию характера.

При правильно построенной беседе пограничные клиенты демонстрируют понимание реальности, тем самым отличаясь от психотиков; способны наблюдать свою патологию. Основная проблема состоит в амбивалентности чувств, которые они испытывают к своему окружению. Это, с одной стороны, желание близости, доверительных отношений, а с другой — страх поглощения, слияния с другим человеком.

Основной конфликт связан со второй стадией развития личности по Э. Эриксону — автономия/стыд (сепарация/индивидуация). Главная черта пограничной личности состоит в том, что они могут почти одновременно демонстрировать просьбу о помощи и отвергать ее. Похоже, что дети с такой структурой характера имеют матерей, препятствующих отделению или отказывающихся придти на выручку, когда они нуждаются в регрессе, возникшем после достижения самостоятельности. У пограничной личности наблюдаются диадические объектные отношения.

Цель терапии, которая применяется в отношении к пограничным личностям — развитие надежного, целостного и комплексного ощущения себя клиентом, развивая способность полноценно любить других, несмотря на их недостатки. Способность воспринимать интерпретацию защит делает возможным применение экспрессивной терапии (см. Хрестомат. 13.1). Ее цель состоит в установлении безопасных границ, терапевтических рамок, которые пограничный пациент может нарушать; в проговаривании контрастных чувственных состояний; в интерпретации примитивных защит (в отличие от невротиков, где реакция переноса привязывается к некоторой фигуре прошлого, у пограничной личности интерпретация защит проводится по поводу данного, актуального момента); в супервизировании от пациента, т.е. в обращении к нему за помощью.

13.4. Психотический уровень организации личности

Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотически преорганизованного Я. Психотически преорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз (см. Хрестомат. 13.2).

Психотики прибегают к примитивным довербальным, дорациональным защитным механизмам — уходу в фантазии, отрицанию, обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Идентичность не интегрирована. Психотики испытывают большие трудности в ответе на вопрос «Кто Я?», описывая себя поверхностно, искажающе, примитивно.

Плохо тестируют реальность, запутаны и неадекватны. Интерпретация высказываний психотиков по поводу реальности может вызвать экзистенциальный ужас, привести пациента в еще более худшее состояние по сравнению с тем, которое наблюдалось в начале терапии.

Природа основного конфликта экзистенциальна — жизнь или смерть, безопасность или страх. Это — проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца). Для психотиков типичны монадические объектные отношения.

Основной вид психотерапии — поддерживающая техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы. Проговаривание защит и переноса приведет к страху и недоверию. Терапевт демонстрирует надежность, доказывает, что он — безопасный объект (а не авторитетная фигура, которая может «убить»), ведет себя открыто, выполняет просветительскую функцию.

13.5. Структурный подход О.Кернберга

Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно (см. Хрестомат. 13.1).

Он исходит из двух базовых идей: первая — у человека имеются два влечения — либидо и агрессия; вторая — Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией.

Кернберг предлагает структурный по ясно описывает поддерживающую психотерапию и ее особенности подход к психическим расстройствам; разрабатывает экспрессивную психотерапию для работы с пограничными клиентами и знаменитое структурное интервью.

Обычно структурный подход О. Кернберга противопоставляется описательному подходу и сравнивается с генетическим, в рамках которого проводится анализ психических расстройств у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемое поведение.

Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Так, гнев и депрессия, описываемые в литературе как черты пограничной личности, могут не проявиться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Отмечая достоинства структурного подхода, Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут: «Мы согласны с Кернбергом (Kernberg, 1979) в том, что пациент не может рассматриваться как пограничный больной только на том основании, что его фантазии содержат архаические, примитивные элементы. Это было бы столь же безосновательно, как диагностировать перверзию на основании фантазий об извращениях. Всегда следует принимать во внимание описательные психопатологические и структурные аспекты. Если бы рассматривалось лишь содержание бессознательных фантазий, множество людей попало бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции — различения» (Томэ Х. Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2 т. Т. 2. М.: Прогресс, 1996. С. 507).

Структурный подход позволяет выявить:

качество объектных отношений,
степень интегрированности Супер-эго,
природу примитивного переноса.

Он определяет тип личностной организации — невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:

определения степени интеграции идентичности;
выявления типов защитных механизмов;
обнаружения способности к тестированию реальности.

Для выполнения этих задач разрабатывается специальное структурное интервью. Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это — способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии — интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента.

Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.

В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная.

1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания.

Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: «Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?», «Как они развивались, какие с ними связаны явления?». На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности.

2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт. В итоге определяется либо диффузная идентичность с противоречивыми Я-репрезентациями, либо интегрированная идентичность или цельная Я-концепция. Наряду с исследованием эго-идентичности тестируется способность пациента репрезентировать и описывать других, значимых для него людей.

При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я.

Проверяются и неспецифические аспекты Я — способность переносить тревогу, наличие/отсутствие контроля над импульсом и наличие/отсутствие зрелых способов сублимирования.

Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием.

На этой фазе тестируется полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго. Для этого используются следующие критерии: 1) в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями и 2) является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения.

Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго — для пограничных и психотических пациентов.

Проведение структурного интервью

Начальная фаза структурного интервью (смотрим, есть психоз или органика)

1) Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах и трудностях.

«Расскажите, пожалуйста, о том, что заставило вас прийти сюда/ обратиться вклинику; в чем вы видите свои основные трудности на данный момент, что вы ожидаете от терапии»

Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно говорит развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном уровне интеллекта.

2) Исследование черт характера.

«Вы рассказали мне о ваших проблемах, теперь я хотел бы побольше узнать о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне надо узнать, чтобы понять, что вы за человек?»

Способность спонтанно говорить таким образом о себе — признак хорошей способности к тестированию реальности. Большинство психотиков не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к

обычным аспектам
социальной реальности.
Если пациенту трудно:

«Опишите ваши взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, расскажите о своей жизни, учебе или работе, семье, сексуальной жизни, о том, ка вы проводите свободное время».

Потом спросить пациента о том, что он думает по поводу того, что ему сложно описывать себя как личность.

От пограничной личности ждем проявлениия примитивных защитных механизмов. Они часто выдают на вопрос о том, что заставило их прийти на консультацию, хаотичный винегрет из данных о себе.

3) Исследование способности пациента к эмпатии

Может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты.

Если пациент в состоянии это сделать, это означает способность к тестированию реальности, т.е. эмпатии

к переживаниям
терапевта.
Когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Т.е. мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Наоборот, стараемся найти в себе эмпатию.

Средняя фаза структурного интервью (исследование идентичности — смотрим, может ли быть такое, что перед нами невротик?)

1) сложности пациента в сфере межличностных отношений, адаптация к окружению, как он воспринимает свои психологические нужды.

«Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, как вы видите себя, и как, по-вашему, вас видят окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление».

«Расскажите, пожалуйста о людях, которые много значат в вашей жизни».

Ищем противоречивые Я и объект репрезентации. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. Чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни.

2) исследование способности к интроспекции. Определяется тем, насколько пациент может размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт.

Невротическая личность

Невротическая личность или невроз характера — психоаналитические термины, обозначающие патологию личности, в значительной мере совпадающую с психопатией. Это незрелые личности, которым свойственны по меньшей мере три кардинальных признака: аномальные потребности, комплексы и психологические защиты. Мы считали бы целесообразным описать их в надежде, что это позволит лучше понять переживания и поведение пациентов с расстройствами личности, т. е. психопатов.

Наиболее полно, по нашему мнению, аномальные или невротические потребности описывает К.Хорни (1942). К.Хорни представляет такие потребности или тенденции как защитные стратегии, которые используются пациентами для преодоления «базальной тревоги» — ощущения «одиночества и беспомощности перед лицом потенциально опасного мира». Эти нормальные изначально, но ставшие «избыточными» потребности, которые невротическая личность использует негибко, избирая какую-то одну во всех социальных взаимодействиях. «Если он нуждается в любви, то должен получить ее от друга, врача, работодателя и чистильщика обуви», — поясняет К.Хорни. Вот эти потребности.

Как лечить неврозы?

В любви и одобрении — ненасытное стремление быть любимым, объектом восхищения и в то же время повышенная чувствительность к критике, отверганию, проявлениям недружелюбия.
В руководящем партнере — чрезмерная зависимость от других и убеждение, что любовь может решить все.
В четких ограничениях — нетребовательность, довольство малым, подчинение другим.
Во власти — склонность доминировать и презирать «слабых».
В эксплуатировании других — боязнь быть используемым другими или боязнь выглядеть «тупым» в их глазах, но нежелание предпринять что-нибудь такое, чтобы перехитрить их.
В общественном признании — желание быть объектом восхищения, зависимость самооценки от общественного статуса.
В восхищении собой — стремление приукрашивать образ себя, представлять его лишенным недостатков и ограничений.
В честолюбии — сильное стремление быть самым лучшим, невзирая на последствия; порождает страх неудачи.
В самодостаточности и независимости — избегание любых отношений, предполагающих принятие на себя обязательств; дистанцирование от всех и вся.
В безупречности и неопровержимости — стремление быть совершенным и непогрешимым во всем; поддержание впечатления совершенства и добродетели.
В описаниях психопатий встречаются упоминания о многих невротических потребностях. Любопытно, но К.Хорни разграничивает всего три типа невротического характера (уступчивый, обособленный и враждебный), хотя, по ожиданиям, их могло быть больше.

Что касается комплексов, то их открытие связывают, как известно, с К.Юнгом. Комплекс, считал он, может вести себя как самостоятельная личность, с собственной ментальной жизнью и движением, контролируя человека и используя его психику в своих целях. Над Л.Н.Толстым, думал К.Юнг, доминировала идея прощения, а над Наполеоном — жажда власти. При выявлении и измерении силы комплекса могут быть, по К.Юнгу, использованы три метода: прямое наблюдение (плюс аналитическая дедукция, например анализ снов), обнаружение индикаторов комплекса (например, оговорок) и измерение интенсивности эмоционального выражения (например, частоты пульса). Приведем короткое описание наиболее часто упоминаемых комплексов:

Комплекс Антигоны (по имени дочери Эдипа, добровольно отправившейся в изгнание вместе с отцом) — проявляется неосознаваемым сексуальным влечением дочери к отцу. Лежит, как предполагают, в основе некоторых неврозов и перверсий.
Комплекс Гризельды (по имени героини «Декамерона» Д.Бокаччо, ставшей образцом женской добродетели) — инцестное влечение отца к дочери, желание сохранить ее для себя, отказывая всем претендентам на ее руку.
Комплекс деда — желание мужчины стать своим дедом, чтобы стать над отцом, приобрести власть над ним. Связан, как полагают, с инцестными желаниями и геронтофилией.
Комплекс Дианы (назван по имени богини, имевшей мужские интересы и равнодушной к противоположному полу) — нежелание быть женщиной будто бы из-за зависти к пенису мальчиков. Рассматривается как причина некоторых перверсий и невротических состояний.
Комплекс Йокасты (назван по имени матери, полюбившей своего сына, Эдипа) — инцестуозное влечение матери к сыну.
Комплекс Каина (назван по имени библейского Каина, из зависти убившего своего младшего брата, Авеля) — ненависть обделенного любовью родителей ребенка к обласканному нежностями сибсу (сибсам).
Комплекс кастрационный — фантазии детей, когда мальчик боится потерять пенис (отец из ревности кастрирует его), а девочка мечтает его заполучить.
Комплекс Медеи (назван по имени мифической царевны, убившей из ревности к мужу, Ясону, своих детей и отравившей соперницу) — стремление матери убить своих детей, чтобы отомстить мужу.
Комплекс неполноценности — уход от трудностей с целью избавить себя от осознания своей несостоятельности.
Комплекс превосходства — уход от якобы «ничтожных» трудностей, сопряженный с демонстрацией своего превосходства в чем-то ином. Обозначается и как гиперкомпенсация.
Комплекс Ореста (по имени мифического героя, мстившего матери за убийство своего отца) — неосознаваемое желание убить свою мать.
Комплекс Федры (по имени мифической царицы, испытывавшей любовную страсть к своему пасынку) — инцестуозное влечение матери к приемному или неродному сыну.
Комплекс Эдипа (по имени мифического героя, который убил отца и женился на матери) — инцестуозное влечение сына к матери и ревность, ненависть к отцу.
Комплекс Электры (по имени мифической героини, мстившей матери за убийство ею своего отца) — ненависть дочери к матери и сексуальное влечение к отцу.

Комплексом, по К.Юнгу, может стать любая эмоционально значимая идея или любое желание, если они подавлены, вытеснены из сознания. Число комплексов, таким образом, далеко не ограничивается здесь упомянутыми. Идея комплексов фиксирует ряд отклонений поведения, причины которых остаются неизвестными. Вместе с тем она является сугубо гипотетической. Число комплексов может быть увеличено до степени, дискредитирующей саму идею их существования.

Наконец, невротическую личность характеризуют различные формы психологической защиты — ментальных действий, направленных на устранение тревоги и ощущения опасности. Психологические защиты формируются и функционируют неосознанно. Для невротической личности они являются способами самообмана относительно себя и реальных внешних ситуаций. Приведем короткое описание основных защитных стратегий.

1. Вытеснение (мотивированное забывание) — удаление из сознания травмирующих представлений. Обычно является стойким, неподконтрольным сознательным усилиям. Вытесненный материал может обнаруживать себя разными путями: сновидениями, оговорками, невольными действиями, остротами, соматическими симптомами, детскими страхами взрослых, а также символизацией, т. е. смещением на другие объекты: например, чувство враждебности к отцу проявляется враждебностью к другим проявлениям авторитаризма.

2. Проекция — приписывание собственных неприемлемых мыслей, чувств, намерений и действий другим людям. При проекции человек говорит: «Она меня ненавидит» вместо «Я ненавижу ее». Проекция осуществляется в три этапа. На первом происходит отрицание у себя неприемлемого качества. На втором — экстернализация, т. е. перемещение этого качества на другого человека. На третьем этапе наступает обращение, т. е. узнавание этого качества у другого человека направленным на себя. Так, по Фрейду, возникает параноид, являющийся, как он полагал, следствием проекции гомосексуального влечения.

3. Замещение — перенос инстинктивного чувства или импульса, например враждебности, на другой, менее угрожающий объект. Замещением объясняют, например, жестокое обращение с детьми.

4. Рационализация — самооправдание путем объяснения, искажающего реальные отношения, например имеющую объективные основания недоброжелательность индивид интерпретирует следующим образом: «Они осуждают меня по своей глупости».

5. Противодействие или формирование реакции — замена неприемлемого импульса или чувства на его противоположность. Ненависть к ребенку выражается, например, подчеркнутой любовью. Реактивные образования такого рода отличаются от естественных чувств и действий своей экстравагантностью и конвульсивностью, т. е. неестественностью и вынужденным характером, так что и при желании пациент не может от этого освободиться. Иногда такие образования действительно удовлетворяют первоначальный импульс: так, мать «душит» ребенка своей «любовью».

6. Регрессия — возврат на более раннюю и пройденную стадию развития: например, молодая жена, не умея наладить зрелые отношения с мужем, возвращается в привычные условия родительской семьи, а потерявший работу инвалид возобновляет употребление алкоголя. Ретрогрессия — возврат наблюдавшихся ранее образцов поведения. Так, испуганный в школе ребенок снова начинает сосать палец, как он это делал в детском саду.

7. Фиксация — остановка на одной из ранних стадий развития. Так, пугаясь самостоятельной жизни, индивид остается сверхзависимым и, не вступая в брак, не покидает родительскую семью, предпочитая оставаться взрослым ребенком.

8. Сублимация — перевод неприемлемых или агрессивных импульсов в социально одобряемое русло, например мастурбация сублимируется в занятия спортом, а агрессивность — в работу следователя, прокурора, хирурга.

9. Отрицание реальности — отказ принять нечто, причиняющее страдание: например, индивид не может принять смерть близкого человека и продолжает считать, что тот все еще живой, ждет его возвращения или порывается раскопать могилу; или индивид не может поверить, что его разлюбили, и продолжает жить по планам совместной близости отношений.

10. Изоляция — нейтрализация аффекта, связанного с травмирующим событием. Индивид старается при этом не думать о том, что произошло, и о том, что за этим последует.

11. Подавление (уничтожение сделанного) — нейтрализация аффекта, связанного с собственным недостойным поступком или побуждением. Индивид старается забыть о случившемся, переключая внимание на что-то другое.

12. Интроекция — замена внешнего объекта представлением о нем. Например, интроектами родителей могут стать какие-нибудь их советы или предостережения. Индивид может следовать таким предписаниям, хотя в нем самом они не укоренились и не стали естественной частью его Я.

13. Поворот против себя — обращение неприемлемых импульсов, адресованных окружающим, на себя. Так, по Фрейду, агрессия против кого-то направляется на себя в акте суицида.

14. Идентификация — процесс, посредством которого индивид а) распространяет свою идентичность на кого-то другого; б) заимствует свою идентичность от кого-либо; в) смешивает или путает свою идентичность с идентичностью другого. Данный термин в психоанализе никогда не подразумевает установление подлинности, своей или кого-то другого. Первичная идентификация — состояние младенца, еще не способного найти различия между «я» и «ты».

Вторичная идентификация — процесс идентификации с объектом, сепаратная идентичность которого уже установлена. Дети подражают родителям и как бы заимствуют свою идентичность от них. Это защита, она позволяет детям отрицать переживание сепарации с родителями; считается частью нормального развития. Проективная идентификация — процесс, когда индивид представляет, что он находится внутри некоего объекта. При этом возникает иллюзия контроля над объектом и появляется возможность получать замещающее удовлетворение. При вуайеризме, например, пациент представляет себя внутри реального сексуального партнера, будто бы контролирует его и получает удовольствие. При интроективной идентификации происходит процесс, который дает возможность представить другого внутри себя и частью себя. При этом индивид говорит или что-то делает как бы от имени другого человека, не отождествляя себя с ним. Именно так действует, например, актер в какой-нибудь роли или индивид, который представляет себя в роли другого человека.

15. Интеллектуализация — анализ личной проблемы в отстраненных интеллектуальных понятиях, позволяющий игнорировать собственные эмоции и чувства. Так, переживание чувства вины подменяется размышлениями о природе этого чувства, его роли в жизни человека, происхождении и значении совести.

16. Перенос или трансфер — смещение чувств и установок с эмоционально значимых лиц на кого-то другого, например на психотерапевта. При положительном переносе смещение касается позитивных чувств и установок, при отрицательном переносе — негативных чувств (обиды, обвинений и др.). Противоперенос — смещение психотерапевтом своих чувств и установок на пациента. Последний может вызывать антипатию, недовольство или, напротив, уважение, доверие, расположение, хотя с его личными качествами это никак не связано.

17. Расщепление — разделение целостной структуры как бы на два самостоятельных объекта: позитивный и негативный. Восприятие себя и других становится полярным: то крайне положительным, идеализированным, то резко отрицательным, уничижительным, трагичным. Так, в период влюбленности индивид видит в партнере чуть ли не божественное существо, а после охлаждения к нему — напротив, всего лишь ординарного, всем раздражающим человека. Неспособность видеть травмирующее начало в конфликте или стрессе на некоторое время помогает пациенту сохранять спокойствие и самообладание, чтобы повлечь затем отставленную реакцию на психическую травму. Совмещение полярных реакций неизбежно влечет за собой двойственность отношения, амбивалентность.

18. Нереалистический оптимизм, или механизм Польянна — склонность самовлюбленного индивида считать, что вероятность чего-то плохого у других людей значительно выше, нежели у самого себя. Это другие могут заболеть раком, стать наркоманами или подвергнуться нападению, у них на это есть некие основания, а «со мной, я уверен, все будет хорошо, я другой, я в состоянии предупредить неприятности или с ними справиться».

19. Вера в справедливый мир — убеждение, что мир справедлив и распределяет невзгоды неслучайным образом, только среди тех людей, которые их достойны. А «меня карать не за что, я заслуживаю только хорошего». Другая сторона такой веры — обвинение тех, кому выпал несчастливый жребий. Например, «бедные виноваты в этом сами, они могут пенять только на самих себя». Насилие оправдывается тем, что люди его «заслужили», так как они «неполноценные, бесчестные, жестокие» и т. д. В обществе, где большинство верит в такую справедливость, обычно воцаряются и оправдываются социальное и экономическое неравенство.

20. Глупость — неосознанное отрешение подавлять свою напряженную умственную активность, основанное на господстве стереотипов типа: «горе от ума», «от многой мудрости — много скорби», «с дурака спросу нет», «умные богатыми не бывают» и др. Познавательная пассивность приводит в конечном итоге к состояниям, близким к умственной отсталости, когда люди ограничиваются поверхностными знаниями и банальными суждениями. Именно это имел в виду П.Б.Ганнушкин, описывая «конституционально глупых» психопатов.

Говоря по существу, психологические защиты есть лишь перевод некоторых моделей поведения на язык психологических терминов. Это часто варьирующие констатации давно и общеизвестных фактов, но вовсе не их объяснение, как многие считают. Обозначить явление или построить его вербальную модель отнюдь не означает приблизиться к пониманию его существа. Магия слов способна породить не более чем иллюзию понимания, хотя и это порой представляет немалую ценность.

В качестве иллюстрации «невроза характера» вернемся к конформной личности, с которой прочно ассоциируются бытовые представления о «приспособленчестве», «беспринципности» и т. д. Под конформностью как свойством личности понимают тенденцию индивида «идти вместе со всеми» и менять свои отношения и убеждения под влиянием других людей. Главная особенность конформной личности — ориентация на принцип социального доказательства. Не факты и логические выводы, а мнения и поступки окружающих играют в ее поведении значительную, а порой и решающую роль. Основное значение приобретают влияние группы (нормативное социальное давление) и влияние авторитета, а также то, что их символизирует.

Например, это могут быть одежда, внешность, дорогие престижные вещи, украшения, данные социологических опросов, искусная риторика, положение в обществе, популярность, почетные звания, титулы и др. Следует подчеркнуть роль рекламы. Технология современной рекламы строится на наблюдениях Аристотеля: «словесные убеждения есть трех видов. Первый вид зависит от личности говорящего; второй состоит в том, чтобы создать определенное настроение у аудитории; третье доказательство или видимое доказательство содержится в словах самой речи». Многие жертвы рекламы склонны считать, что она действует на других людей, но не на себя. Влияние рекламы на конформную личность столь велико, что возникло выражение: «Об идеалах нации можно судить по ее рекламе».

Невротическая личность во многом является противоположностью личности зрелой, здоровой. По отношению к последней многие понятия психологии, такие как зависимость, защиты, комплексы и т. п., неприемлемы. Ряд авторов указывает на опасность экстраполяции выводов, сделанных при изучении невротических личностей и тем более больных людей, на нормального человека.

К содержанию