Соматоформное расстройство нервной системы: развенчиваем миф о симулянстве

У каждого в кругу его знакомых найдется человек, который постоянно жалуется на свое здоровье: там закололо, там заболело или он просто неважно себя чувствует. Но сколько бы он ни ходил по врачам, конкретную причину такого состояния никто не находит. Притворяется – думаем мы. Но не спешите с выводами. Эти симптомы могут быть признаком соматоформного расстройства нервной системы. Оно не несет в себе органической подоплеки, но приводит к психическому дисбалансу личности.

Почему развивается расстройство

Соматоформное расстройство – это заболевание психологической природы, при котором симптомы поражения внутренних органов носят функциональный, а не органический характер.

Подобная дисфункция выявляется у 0.5% населения земного шара, и страдают ею преимущественно женщины. Причина кроется, прежде всего, в психологическом состоянии человека.

Первая группа факторов, влияющих на возникновение синдрома – это наследственность и особенности характера. Например, чаще его развитию подвержены люди с астеноневротическим и истероидным типом характера. Они отличаются сверхчувствительностью, робким или демонстративным поведением. Для таких людей характерна быстрая нервная истощаемость, как правило, они пессимистически настроены.

Вторая группа – это психогенные травмирующие внешние воздействия. К ним относят острые стрессорные факторы, когда мощный психологический одномоментный удар приводит к расстройству нервной деятельности. Это может быть потеря близкого человека, снижение социального статуса, ситуация сильного испуга.

Хронический стресс возникает в результате систематического умственного и физического перенапряжения, отсутствия положительных эмоций, неудовлетворения потребностей и завышенных требований к себе.

Стоит отметить, что соматоформное расстройство очень часто развивается у людей эмоционально скупых, скрывающих свои чувства, не умеющих их выражать. А так как эмоциям в любом случае требуется выход, они находят его в таком своеобразном способе. Подобное состояние может сопровождать членов религиозных семей, где царит обстановка строгой морали.

К другим факторам, провоцирующим расстройство, относят осложненную беременность, травмы, инфекции, некоторые соматические болезни.

Лечение психосоматического расстройства

Психические состояния, сопровождающиеся психосоматической симптоматикой, требуется начинать лечить активными нейрометаболическими препаратами в сочетании с симптоматическими средствами, снимающие патологическое влияние на тот или иной орган. На первых стадиях лечения требуется проведение активной терапии с применением внутривенных вливаний. Это связано с тем, что на первых этапах требуется быстрая локализация и купирование наиболее активно проявляющейся симптоматики, что можно достичь только при непосредственном введении в кровь необходимых восстановительных препаратов. В последующий период терапии соматоформного расстройства назначаются таблетированные формы медикаментов, подключается психотерапевтические методики и методики восстановительной нейротерапии. Иногда может быть применима когнитивная психотерапия и/или мягкие гипнотические техники.

Диагностика и лечение соматоформного расстройства

Психосоматические расстройства, как правило, хорошо поддаются лечению и имеют позитивный прогноз. Лечение соматоформных расстройств обычно проводится под патронажем врача-психотерапевта и невролога, возможно в содружестве с тем специалистом, который занимается лечением того или иного органа, жалобы на который предъявляет человек.

Соматогенная реакция — Термин, употребляющийся для обозначения психических расстройств (астенический синдром, экзогенный тип реакции, преходящие синдромы), возникающих при заболеваниях внутренних органов и других, не психических заболеваниях.

Сомато-вегетативное расстройство — Сочетание вегетативных и соматических нарушений.

Соматоагнозия — Нарушение правильного восприятия схемы тела. Наблюдается при очаговых поражениях теменной доли больших полушарий головного мозга, шизофрении, депрессиях, возрастных изменениях головного мозга (инволюционные процессы), эпилепсии, неврозах, отравлениях.

Основная характеристика соматоформных расстройств, это упорные жалобы на физические расстройства и настойчивые требования проведения медицинских исследований, несмотря на повторяющиеся негативные результаты и уверения со стороны врачей, что симптомы физически не обусловлены. Если существуют какие-либо соматические расстройства, они не объясняют сущности и размеров симптоматики или дистресса и сверхзанятости ими со стороны пациента.

Признаки болезни

Симптомы соматоформного расстройства достаточно разнообразны и проявляются в сбоях работы практически всех систем организма.

Как правило, одновременно возникает сразу несколько симптомов, связанные с разными системами.

Различают такие виды данного расстройства:

• ипохондрическое;
• соматизированное;
• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СДВНС);
• хроническое соматоформное болевое расстройство;
• недифференцированное соматоформное расстройство.

Пациентов с соматоформной дисфункцией отличают некоторые особенности. Сюда относят своеобразное, эмоциональное или слишком конкретизированное повествование о своем состоянии. Например, к кардиологу обращается мужчина с болями и дискомфортом в сердце. Но при этом он говорит не только об их характере, но и о том, что они доставляют ему много неудобств. Такие приступы возникают у него на работе, в тот момент, когда он должен делать доклад о своих достижениях. В итоге он не может сконцентрироваться, обращая всё внимание на свое сердце.

Причиной здесь становится такой аспект: возможно, психологически мужчина не готов рассказать о своей работе (к примеру, в силу своих неудач), а крайним назначается сердце. И именно оно реагирует на этот стрессорный фактор, чтобы отвлечь от него внимание.

Другими отличительными чертами являются:

• преувеличение патологических ощущений;
• отрицание роли психологических факторов в их развитии;
• повышенная раздражительность к окружающим.

Психосоматика

Психосоматика — Направление психических исследований, изучающее влияние психических факторов на возникновение и течение соматических болезней. Направление в медицине, подчеркивающее роль психических факторов в причине возникновения и течения различных функциональных и органических заболеваний.

Соматоформное расстройство

Этот термин означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострилось в результате их воздействия. Стрессы, конфликты и генерализованная тревога в равной степени влияют на большинство соматических расстройств, но в ряде случаев они имеют первостепенное значение. Психосоматические расстройства относятся к категории психических факторов, влияющих на соматическое состояние. Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стрессы, конфликты, кризисные состояния и т.д.). Иногда этот термин заменяют такими как: «психофизиологическое расстройство», «болезнь стресса», патология современной цивилизации», «болезнь коммуникации», болезнь адаптации и дезадаптации», патология психостаза».

Что такое психосоматическое балансирование

Корреляция по типу обратной пропорциональности между психическими и соматическими проявлениями в клинической картине ряда психосоматических, особенно пограничных, расстройств. Многие современные исследователи приходят к выводу, что психосоматическое балансирование является Законом, определяющим отношения между соматической и психической патологией. При эндогенных депрессиях, например, интенсивность вегетосоматических проявлений тем больше, чем проявление самой депрессии.

Ипохондрическая дисфункции

Ипохондрическое расстройство характеризуется сильнейшей озабоченностью человеком о своем здоровье. Он уверен, что у него развивается тяжелейшая, порой смертельная болезнь. Но их виды могут изменяться от случая к случаю. Один раз больному кажется, что у него рак, в другом случае это тяжелая сердечная патология и т.д.

Степень ощущений также изменяется. То индивиду кажется, что он на грани смерти, то проявления становятся вполне сносными.

Установлено, что около 14% больных, посещающих врачей разной направленности, страдают ипохондрией. Чаще всего она встречается в детском и подростковом возрасте, а также у зрелых людей.

В основном больного сопровождают следующие симптомы:

• со стороны сердечно-сосудистой системы – боли в сердце, сбои в его работе. Вывод больного – пороки сердца, инфаркт;
• со стороны пищеварения – боли в животе, понос, запор. Вывод – рак желудка, кишечника;
• со стороны выделительной системы – боязнь неконтролируемого мочеиспускания, в связи с чем больные даже ограничивают выходы из дома. Боли внизу живота.

Важные критерии распознавания патологии – наличие сенестопатий и нарушения настроения.

Сенестопатии проявляются необычными и мучительными тактильными ощущениями. Это может быть зуд и жжение, ощущение холода, сжатие и стягивание, пульсация крови в сосудах, скручивание, смещение и другие подобные явления.

Нарушения настроения проявляются в повышенной тревожности, печали, тоске, чувстве безнадежности. Больные фокусируются только на себе, и совсем не слышат окружающих. При этом они считают, что они никому не нужны, все их бросили.

Такие люди систематически обращаются за помощью к врачам. И если не находится конкретного заболевания, они настаивают на повторном обследовании.

Определить патологию помогут такие нюансы:

• постоянная уверенность в том, что у человека существует тяжелое заболевание, часто с другими сопутствующими недугами. И даже многочисленные нормальные результаты обследований не могут их переубедить;
• неверие врачам, несмотря на их регулярное посещение;
• деятельность такого пациента направлена не на облегчение состояния, а на подтверждение наличия прогрессирующей патологии;
• постоянная концентрация на своем недуге;
• самостоятельное определение диагноза.

Обостряясь, ипохондрия способна перейти в паранойяльное состояние или в ипохондрическую депрессию.
Диагноз ипохондрического расстройства выставляют в том случае, когда исключается шизофрения и шизотипические расстройства, биполярное аффективное расстройство.

Среди известных людей нередко встречаются ипохондрики. Актер и режиссер Вуди Аллен – один из них. Однажды недуг спас его от пищевого отравления. Вся съемочная группа ела пиццу, от которой отказался только он в силу озабоченности своим здоровьем. В итоге все, кроме него, получили пищевое расстройство.

Соматоформные расстройства

Характеризуются «физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни» (Каплан, Сэдок, 1994). В DSM-III-R и DSM-IV приводится семь типов соматоформных расстройств:

1. расстройство в виде соматизации,
2. конверсия,
3. соматоформное болевое расстройство,
4. ипохондрия,
5. дисморфофобия тела,
6. недифференцированное соматоформное расстройство
7. соматоформное расстройство, нигде более не классифицируемое.

Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия» (Дмитриева, 1998); при этом отмечается, что в отечественной психиатрии соматоформные расстройства рассматриваются в рамках психогенных заболеваний и динамики конституционально-личностной патологии, а их генез связан в основном с влиянием психогенных и конституциональных факторов. Подчеркивается, что в концептуальном плане соматоформные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также тревогой, депрессией и истерией. Согласно МКБ-10, главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение у пациента физических симптомов, объективно не связанных с физическими расстройствами.

Пациент, со своей стороны, постоянно требует все новых и новых медицинских обследований с целью выявить именно такую связь, не желая принять идею психологической обусловленности своей болезни. К соматоформным в МКБ-10 относятся: 1) соматизированное расстройство, 2) недифференцированное соматоформное расстройство, 3) ипохондрическое расстройство, 4) соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта, дыхательной и урогенитальной систем, другого органа и системы; 5) хроническое соматоформное болевое расстройство, 6) другие соматоформные расстройства и 7) неуточненное соматоформное расстройство. Явления конверсии перенесены в группу диссоциативных расстройств, но и там в силу многозначности термина его употреблять не рекомендуется. Исключена также «дисморфофобия тела», точнее, небредовая дисморфофобия включена в рубрику «ипохондрическое расстройство».

Иной позиции придерживается А.Б.Смулевич (1999). В качестве общего он предпочитает термин «психосоматические расстройства», включая в группу последних такие нарушения: 1) соматизированные психические реакции, или соматоформные расстройства, 2) «психогенные реакции, или нозогении» и 3) «реакции по типу симптоматической лабильности», где «речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического заболевания». К соматоформным автор относит конверсионное и соматизированное расстройства, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматопатии и соматотонии. Конверсионными А.Б.Смулевич считает провоцируемые психологическим стрессом выпадения в чувствительной и произвольной моторной сферах, нестойкие алгии и более сложные «телесные фантазии» в виде «шара», «гвоздя», «обруча» и «кома». По его мнению, длятся такие расстройства не более четырех месяцев. К соматизированным, продолжающимся до шести месяцев, он относит «полиморфные патологические телесные ощущения» (однако в виде различных алгий), вегетативные кризы и дисфункции внутренних органов.

Под хроническим соматоформным болевым расстройством автор понимает стойкие, мучительные, неизменные по локализации и интенсивности «идиопатические алгии». Соматопатия — это «вариант астенической психопатии», а соматотонии «относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа». Описывая шесть видов реакции личности на болезнь, он оценивает их как в терминах нозогнозии (гипер- и гипонозогнозия), так и по характеру расстройства (невротические, аффективные, патохарактерологические синдромы). Упоминая психосоматическую патологию, автор говорит уже не о реакциях, не о провокации или экзацербации соматической болезни под влиянием психогении, а о хронических соматических заболеваниях, «существенную патогенную роль» в развитии которых играют психотравмирующие события.

Очевидны существенные противоречия и неясности в представленных здесь позициях. В эмпирическом плане позиция Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока выглядит более предпочтительной, к ней мы и обратимся, описывая следующие расстройства.

1. Расстройство в виде соматизации. «Расстройство в виде соматизации является хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиций медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача». Проявляется множеством соматических жалоб, начинается в возрасте до 30 лет, длится в течение нескольких лет. Пациенты могут считать, что они страдают соматическим заболеванием.

Диагноз правомерен, если выявляется 13 и более симптомов из описываемых далее 35. Симптом является значимым, если а) отсутствует органическая патология, а имеющаяся несоразмерна жалобам, социальным и профессиональным нарушениям, б) не проявляется нарушения только во время панических приступов и в) пациенту приходится принимать лекарства, обращаться к врачу, значительно менять свой образ жизни. Симптомы объединены в несколько групп. Желудочно-кишечные симптомы: рвота (не такая, как при беременности), боли в животе (не такие, как при менструации), тошнота (не такая, как при болезнях кишечника), вздутие живота (газы), понос, непереносимость (или плохое самочувствие) некоторых видов пищи. Болевые симптомы: боли в конечностях, спине, суставах, во время мочеиспускания, другие боли (за исключением головной боли). Нарушения со стороны сердца и дыхательной системы: поверхностное дыхание (без усилий к этому), сильное сердцебиение, боли в грудной клетке, головокружение.

Конверсия или псевдоневрологические симптомы: амнезия, затруднения глотания, агония, глухота, двоение зрительного образа, нечеткость зрения, слепота, обмороки или потери сознания, припадки или конвульсии, шатание при ходьбе, паралич или мышечная слабость, задержка мочи или трудности с мочеиспусканием. Сексуальные симптомы (в период жизни с активной сексуальностью): ощущение жжения в половых органах или прямой кишке (не такое, как при половых сношениях), сексуальное равнодушие, боли во время половых сношений, импотенция. Женские репродуктивные симптомы: болезненные менструации, нерегулярные менструальные периоды, слишком обильное менструальное кровотечение, рвота во время беременности (если больная считает, что эти симптомы у нее являются более частыми и тяжелыми, чем у большинства женщин). О наличии соматизации говорит факт семи явных симптомов. Данный симптомокомплекс образует, по мнению авторов, синдром Брике (1859). Некоторыми авторами последний сближается с синдромом Мюнхгаузена (Campbell, 1981), другими используется для обозначения группы симптомов, включающей охрипший голос, учащение дыхания, судорожные движения диафрагмы (Peters, 1977). Отметим: для отечественного читателя приведенные дефиниции симптомов могут звучать достаточно неопределенно.

Соматизация намного чаще бывает у женщин — 1–2%; у близких родственников больных выявляется в 10–20% случаев (у лиц женского пола), мужчины в таких семьях склонны к алкоголизму, наркомании и антисоциальному личностному расстройству. Типичным является убеждение пациентов в том, что они больны преобладающую часть своей жизни. Нередко обнаруживают тревогу, депрессию, нарушения межличностных отношений; суициды совершают редко, обычно в связи с наркоманией. Описания ими болезни многословны, путаны, изменчивы, дезорганизованы, излишне драматизированы. Их рассматривают как зависимых и истеричных.

Лечить таких пациентов должен только один врач, этим существенно ограничивается возможность больного манипулировать медицинским персоналом. Психотерапия и в первую очередь удовлетворенность пациента медицинской помощью наполовину снижает его озабоченность своим заболеванием. Важное значение может иметь и лекарственный контроль, назначение антидепрессантов, транквилизаторов, мягких нейролептиков. Важно помнить: к лекарственной терапии пациенты относятся без должной ответственности, а кроме того, часто обращаются за помощью к шарлатанам, надеясь на чудесное исцеление.

2. Конверсионное расстройство. Термин «конверсия» имеет отношение к процессу, посредством которого психологический комплекс идей, желаний, чувств и т. д. заменяется физическим симптомом, т. е. соматическим нарушением (Райкрофт, 1995). В физическое явление, полагал З.Фрейд (1893), превращается не сам понятийный комплекс, а прикрепленный к нему аффект, отражающий фиксацию либидо на Эдиповом комплексе. Между тем, указывает Райкрофт, переход от психического в физическое является ничуть не меньшей тайной, нежели переход от материального в факт сознания, психики.

Можно по-разному относиться к попытке спасти гипотезу о конверсии предположением о том, что соматические симптомы истерии есть символическое проявление определенного смысла. Психологический смысл конверсии, по-видимому, существует, если принять во внимание, что пациенты демонстративно представляют соответствующие симптомы, не обнаруживая при этом реакции страдания на болезнь; похоже на то, что они и в самом деле нуждаются в такой болезни, их отличает, как и пациентов с искусственным расстройством, именно аномальная потребность быть больным, причем эта потребность остается не вполне осознанной.

Симптомы конверсии обнаруживаются в чувствительной, двигательной и вегетативной сферах, отчего приобретают сходство с проявлениями соматического заболевания. Они возникают в ситуации психосоциального стресса, вызывающего, предположительно, агрессивные или сексуальные импульсы, которые индивид прямо выразить не может, если не способен их осознать. Возникающая при этом тревога блокирует или возбуждает психологические структуры таким образом, чтобы выразить и в какой-то степени реализовать запрещенное желание языком тела без участия в этом сознания. Другими словами, конверсионные симптомы не являются следствием симуляции, как бы они ни походили на таковые; они не могут быть устранены усилием воли. Кроме того, эти симптомы таковы, что с их помощью выражается потребность пациента в медицинском обследовании и лечении. Они не могут возникать иначе, как только в контексте межличностных отношений. Распространенность конверсионных расстройств не установлена. Известно, что к психиатру ежегодно по поводу таких расстройств обращается 0,01–0,02% пациентов, женщин среди них больше в 2–5 раз.

Сенсорные симптомы конверсии представлены явлениями психической анестезии в разных видах чувствительности, причем распределение нарушений не соответствует заболеваниям ни центральной, ни периферической нервной системы. Наблюдаются выпадения и ослабления кожной чувствительности, вкуса, обоняния, парестезии, глухота, слепота, «тоннельное» зрение как с одной стороны, так и с обеих. Гемианестезия, например, начинается точно по средней линии тела. При слепоте пациенты могут ходить без всяких осложнений или самоповреждений, зрачки хорошо реагируют на свет, корковые вызванные потенциалы нормальны.

Двигательные нарушения — это парезы, параличи, астазияабазия, атаксия. При ходьбе наблюдаются нерегулярные, дергающиеся движения корпуса, размахивания руками; падают или ушибаются больные редко. Могут иметь место ритмический тремор, хореиформные тики и подергивания, афония, дизартрия, дискинезии, припадки с чрезвычайно выразительными конвульсиями. Иногда проявления болезни пациента аналогичны таковым у кого-то из родственников, знакомых, больных в палате и отделении, и он невольно идентифицирует себя с ними. Если пациент видел, например, эпилептические припадки, то его конвульсии могут очень походить на тонико-клонические судороги.

Во время истерических припадков пациенты полностью не отключаются от реальности и, если врачи вслух обсуждают особенности приступа, могут тут же, на глазах его модифицировать, как бы подгоняя до требуемого стандарта. При объективном исследовании пациентов с двигательными конверсивными нарушениями соответствующей патологии не выявляется: рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет, фасцикуляции и мышечные атрофии отсутствуют, электромиограмма нормальна (при длительном конверсивном параличе могут быть мышечная атрофия, анкилоз). Конверсивные симптомы часто бывают изменчивыми, могут внезапно исчезать и вновь появляться так же внезапно, сменяться другими, расстройство длится до 5–6 лет и более. Во время одного болезненного эпизода бывает только один конверсивный симптом.

Под влиянием внушения, гипноза, при внутривенном введении барбамила симптомы конверсии могут исчезать. Как правило, их появление сопровождается первичным, а также вторичным облегчением, поскольку внутренний конфликт находит свое выражение и тем самым ослабевает внутреннее напряжение, а болезнь, в свою очередь, приносит пациентам некоторые преимущества и привилегии (поддержка, помощь со стороны окружающих, сочувствие, уход от ответственности и др.). Типично слепое равнодушие пациентов к симптомам конверсии (и другим истерическим нарушениям) — «красивое», «прекрасное» равнодушие, или La Belle indifferens. В МКБ-10 конверсивные нарушения обозначаются как диссоциативные и упоминаются в одном ряду с диссоциативными амнезией, фугой, ступором, трансом, состояниями овладения и одержимости, синдромом Ганзера, феноменом множественной личности, аналогичными расстройствами в детском и подростковом возрасте. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок, как было показано ранее, часть симптомов конверсии рассматривают в симптомах соматизации.

Для диагноза конверсивного нарушения необходимо, помимо прочего, доказать связь появления его симптомов с фактом психосоциального стресса, а также характера нарушения и содержания психотравмирующего переживания. Что касается лечения, то отмечается, что длительно существующие расстройства ему поддаются плохо. Кроме того, пациенты нередко сопротивляются терапии функциональных расстройств (чего не делают относительно других нарушений; органические, включая церебральные, расстройства выявляются у 18–64% пациентов). Лечение состоит в основном в психотерапии (внушение в бодрственном и гипнотическом состояниях, амитал-натриевом опьянении; психоанализ, другие методы). Важно ослабить сопротивление лечению. Не следует, например, говорить пациенту, что он только воображает себя больным, что ему выгодно болеть или что он прячется в болезни и т. п. Не следует, однако, и идти у него на поводу, поддерживая этим продуцирование симптоматики. Необходимо выяснить характер психологического конфликта, показать его пациенту, убедить принять его и оказать помощь в преодолении. Самое важное заключается в формировании мотивации к выздоровлению, а также в достижении критического отношения пациента к заболеванию.

Иллюстрация (Карсон и др., 2004): «Женщина 38 лет, замужем, мать пятерых детей, госпитализирована в клинику. Она жалуется на депрессию, удовлетворяющую критериям большого депрессивного расстройства. Ее брак, заключенный в возрасте 17 лет, оказался весьма неудачным: муж описывается как алкоголик, на имеющий постоянного места работы; в семье часто возникают ссоры из-за финансовых проблем, ее равнодушия к сексу и жалоб на боль во время полового акта. Из анамнеза следует, что в период с 19 до 29 лет пациентка сама злоупотребляла алкоголем, но с тех пор воздерживается от него. Она говорит, что с детства была нервной и подолгу болела в юности, и полагает, что больна неустановленной соматической болезнью. Часто посещает врачей из-за болей в животе, которые были диагностированы как следствие «спазма толстого кишечника». Помимо обычных врачей она консультировалась у хиропрактиков и остеопатов в связи с болями в спине, конечностях и онемением в кончиках пальцев. Проходила лечение в стационаре в связи с жалобами на боли в груди и животе, а также рвоту; в ходе госпитализации ей была проведена гистерэктомия. После операции ее беспокоили приступы тревоги, обмороки, рвота, непереносимость пищи, слабость и утомляемость. При обследовании никакой соматической патологии не найдено. Пациентка объясняет свою депрессию гормональными нарушениями, продолжая искать медицинское объяснение и другим своим проблемам».

3. Соматоформное болевое расстройство. Имеется в виду психологически обусловленная боль различной локализации. Пациенты охвачены болью не менее шести месяцев. Реальной органической патологии, с которой были бы связаны боли, не выявляется. Пик начала болезни приходится на возраст 40–50 лет, поскольку толерантность к боли с возрастом снижается. Женщины болеют вдвое чаще мужчин. Чаще заболевание встречается среди рабочих.

У 60–100% пациентов выявляются дистимия, депрессия, нередко с суточными колебаниями самочувствия. Помимо боли выражены такие нарушения, как анергия, ангедония, снижение либидо и веса, бессонница и раздражительность, психомоторная заторможенность. Психогенная боль является постоянной, обычно нечувствительной к влияниям со стороны эмоциональной сферы, когнитивной сферы, внимания, ситуаций, а также к действию анальгетиков.

Боль при соматизации сочетается, как правило, с множеством других соматических симптомов и аномальных кожных ощущений (зуд, онемение, жжение и др.), начинается в возрасте до 30 лет и редко наблюдается у мужчин. Конверсивные боли обычно кратковременны, а боли, имеющие определенный патофизиологический механизм (например, головная боль, связанная с мышечным напряжением), к соматоформному расстройству не относятся. Тем не менее боли, обусловленные вегетативной дисфункцией (они, как и другие проявления вегетодистонии, рассматриваются в МКБ-10 в рубрике 45.3 — «Соматоформная вегетативная дисфункция»), относятся к соматоформной патологии. Психогенные боли, возникающие при депрессии, шизофрении, мигрени, а также органическая боль с истерической переработкой соматоформными не считаются. Соматоформная (психогенная, идиопатическая) боль, как предполагают, является бессознательной защитой, формирующейся уже в младенчестве или у маленьких детей: это способ добиться любви, искупить вину, избежать наказания и т. п. Психологическая трактовка такой боли, отметим, является лишь гипотезой.

Указывают, что соматоформная боль начинается обычно остро и в последующие недели, месяцы нарастает в своей интенсивности. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок сообщают, что боли «могут быть посттравматическими, невропатическими, неврологическими, ятрогенными, или это могут быть боли в поперечно-полосатых мышцах; у некоторых больных могут иметь место другие психические расстройства, а у некоторых они отсутствуют». Прогноз соматоформных болевых синдромов неясен. «Психогенная боль может иногда проходить под влиянием лечения, после ограничения внешних подкреплений или после успешного лечения сопутствующей психопатологии. Однако более часто она длится годами». Больные могут стать сутягами, добиваться финансовой компенсации, попадать в зависимость от психоактивных веществ. Использование в лечении пациентов анальгетиков, седативных средств и анксиолитиков неэффективно, более успешно применяются антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, доксепин). Сообщается об успешном применении мультидисциплинарных программ контроля боли, включающих в качестве основного элемента психотерапию (аутотренинг, когнитивную психотерапию, групповую психотерапию, поведенческую терапию, семейную и др.).

4. Ипохондрия. Проявляется постонным предъявлением соматических жалоб или озабоченностью своим соматическим состоянием. Бреда болезни нет, но часто выражены тревога и депрессия. Расстройство проявляется обычно в возрасте до 50 лет, протекает хронически или волнообразно. Часто пациенты наблюдаются интернистами, от помощи со стороны психиатров отказываются. Соматических нарушений, адекватных жалобам, не выявляется, пациенты не верят врачам, которые пытаются их убедить в отсутствии соматической болезни. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок утверждают, что природа ипохондрии «психодинамическая», так как агрессивные и враждебные желания по отношению к окружающим «переводятся в физические жалобы».

Предрасположенность к ипохондрии авторы связывают с тяжелыми соматическими заболеваниями (с последующими ипохондрическими реакциями) и соматической болезненностью в детском возрасте. Ипохондрические реакции могут возникать и в связи со стрессом после смерти или серьезной болезнью кого-то из значимых для пациента людей. Склонность к ипохондрии наблюдается при депрессии, генерализованном тревожном расстройстве, шизофрении, других психотических состояниях, органическом психосиндроме, навязчивостях, фобиях. Ипохондрикам будто бы свойственно желание «привлечь к себе внимание», и они «громко объявляют себя ненормальными». «Первичная» ипохондрия, по некоторым сведениям, лучше поддается лечению групповой терапией, так как она «обеспечивает социальную поддержку и социальное общение». Вторичная ипохондрия (при депрессии и т. д.) требует терапии, соответствующей основному расстройству. При ипохондрических реакциях больным надо помочь справиться со стрессом, не подкрепляя их болезненное поведение.

5. Дисморфофобия тела. В МКБ-10 небредовая дисморфофобия представлена как вариант ипохондрического расстройства. Бредовая ипохондрия и бредовая дисморфофобия не относятся ни к соматоформному, ни к диссоциативному вариантам расстройства. Отметим, что термины «соматоформный», «конверсивный», «соматизированный», «психосоматический» являются условными названиями для обозначения большого числа расстройств, природа которых неизвестна.

6. Соматоформная вегетативная дисфункция. В эту рубрику МКБ-10 включены вегетативные нарушения как с объективными признаками (сердцебиение, потение, покраснение и тремор), так и «более идиосинкразические, субъективные и неспецифические симптомы», такие как «ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздуваний или растяжения», относящиеся пациентами «к определенному органу или системе», «к которым может относиться и вегетативная симптоматика».

Данные о существенном структурном нарушении какого-то органа или системы не выявляются, расстройство носит хронический характер, причиняет пациентам беспокойство, они озабочены возможностью серьезного заболевания настолько, что не верят врачам, разубеждающим их в этом. Кроме того, наблюдаются «дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе». Симптомы вегетативной дисфункции группируются в зависимости от органов и систем, в которых преобладают. Явления вегетодистонии встречаются практически при всех заболеваниях, в том числе соматических и неврологических. Локальные вегетативные дисфункции более характерны для сегментарных нарушений симпатической иннервации.

7. Другие соматоформные расстройства. Имеются в виду нарушения в отдельных системах или частях тела, непосредственно не связанные с вегетативной дисфункцией и местными повреждениями. Их появление совпадает по времени с психотравмирующими событиями. «Ощущения разбухания, движений по коже и парестезий (покалывание и/или онемение) представляют собой частые примеры», сообщается в МКБ-10. И здесь не проводится четкого разграничения соматических ощущений с сенестопатиями, что на практике делать необходимо очень часто. Кроме того, сюда включены такие расстройства: «истерический ком» с дисфагией и «другие формы дисфагии», «психогенная кривошея» и другие нарушения со спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта), «психогенный зуд» (исключая алопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного типа), «психогенную дисменорея» (исключая диспаурению и фригидность) и, наконец, «скрежетание зубами».

8. Соматоформное расстройство неуточненное и нигде более не классифицируемое. К неуточненным расстройствам относят «неуточненное психофизиологическое» и «психосоматическое». К нигде более не классифицируемым относятся заболевание с симптомами непсихотической ипохондрии длительностью менее шести месяцев и заболевание с соматическими и не связанными со стрессом жалобами продолжительностью менее шести месяцев. Например, это пациенты с необоснованным страхом заболеть СПИДом или пациенты, которые боятся, что у них СПИД. DSM-III-R содержит также недифференцированное соматоформное расстройство, включающее жалобы на общую утомляемость, анорексию, одну соматическую жалобу и более на нарушения со стороны желудочно-кишечной или мочевыводящих систем. Продолжительность расстройства — не менее шести месяцев. Органической патологии не обнаруживается либо она незначительна и не может быть причиной имеющегося социального или профессионального снижения. Случаи такого расстройства редки, и оно «полностью» отвечает критериям соматизации.

Диагноз соматоформного расстройства может быть установлен не ранее чем после исключения соматической, эндокринной, неврологической патологии, а также эндогенных, органических и иных признанных психических заболеваний. Необходимо также доказать связь предполагаемого расстройства с психологическим конфликтом и психотравмирующими пациента событиями и ситуациями. Только при этих условиях соматоформное (психосоматическое) расстройство может претендовать на некую самостоятельность и тем более на статус отдельной болезненной формы. Специфической терапии соматоформных расстройств не существует, поскольку данные об этиологии и их патогенезе носят сугубо гипотетический характер.

К содержанию

Соматизированное и хроническое соматоформное болевое расстройство

Соматизированная дисфункция, помимо органных проявлений, вызывает снижение в работе анализаторов: зрение, слух, осязание, обоняние. Нарушается координация движений: больные становятся неуклюжими, появляется шаткая походка. Двигательные расстройства проявляются в виде парезов и параличей.

Сбои в работе внутренних органов они описывают красочно, с шармом. Например, голова болит, как будто на нее надели обруч и постепенно сжимают. Или живот вздут как воздушный шар.

В отличие от ипохондрика, который выражает тревогу по поводу своего здоровья, такой больной отзывается более грубо и настойчиво. Он убежден, что болен. И если врач пытается намекнуть на психогенную природу расстройства, он кричит и возмущается, отвергая сказанное, требует дополнительного обследования. Этот пациент постоянно недоволен и строчит жалобы.

Течение заболевания хроническое, с широкой вариабельностью признаков, которые сохраняются на протяжении 2 лет и более.

Нередко у человека, ввиду его тревожности и агрессивности, наблюдается социальная дезадаптация, семейные конфликты.

Болевое расстройство выделяется наличием сильнейшей, изматывающей боли, возникающей беспричинно. Обычно она имеет четкую локализацию – живот, сердце. Характеристика боли не меняется, другие симптомы отсутствуют.

В течение соматоформной дисфункции также выделяют недифференцированное расстройство. При нем человек переносит все типичные симптомы заболевания, но отнести их к какой-то известной группе не получается.

Диагностика соматоформного расстройства

Заболевание может долго оставаться не диагностированным из-за многообразия симптомов, особенно при соматизированном и недифференцированном соматоформном расстройствах. Основой для диагностики соматоформных расстройств является сбор анамнеза и анализ поведенческих реакций. О наличии расстройства может свидетельствовать улучшение состояния после проведенных диагностических обследований, неэффективность лечения предполагаемого соматического заболевания, неопределенность жалоб или их кардинальное изменение с течением времени. Расстройству могут сопутствовать соматические заболевания, тревожные и депрессивные расстройства.

Важно обратить внимание на наличие данных клинических проявлений:

1. Специфические эмоционально насыщенные жалобы на соматическое недомогание, вегетативные дисфункции, функциональные расстройства (боли, судороги, дрожь в мышцах, расстройства сна, аппетита и др.) Человек зациклен на любом подтверждении своего «диагноза», требует назначения обследований.
2. Наличие проявлений психического расстройства невротического круга (тревожность, суетливость, колебания настроения, раздражительность, вспыльчивость, апатия, быстрая утомляемость и др.)
3. Наличие нарушений соматосенсорной системы. Часто сенсопатии проявляются в виде парестезий (ощущения жжения, горения, сверления, покалывания и т.п.). При парестезии пациент четко указывает на беспокоящий его орган, описывает ощущения четко и эмоционально окрашено. Если дискомфорт трактуется пациентом как боль – это сенесталгия. Сенесталгии различают по локализации боли и имеют свое название. При сенестопатии, человеку трудно описать что он чувствует, как правило дискомфорт не имеет четкой локализации.

При наличии выраженных соматических симптомов на протяжении двух и более лет, с социальной дезадаптацией и устойчивым изменением эмоционального фона возможно диагностирование соматизированного расстройства. При продолжительности заболевания не менее шести месяцев и нетипичной клинической картине диагностируется недифференцированное соматоформное расстройство. Если человек испытывает устойчивое беспокойство о своем здоровье и страх перед «неизлечимостью болезни», ставится диагноз ипохондрического расстройства.

Дифференциальная диагностика проводится с начальными стадиями соматических заболеваний, депрессией, ипохондрическим бредом и другими психическими расстройствами.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Синдром развивается при сбоях в работе вегетативной нервной системы, контролирующей работу внутренних органов, сосудов, отвечающей за протекание физиологических процессов и мобилизацию организма в целом.

ВНС состоит из 2 отделов: парасимпатического и симпатического.

Симпатическая нервная система учащает сердцебиение, сужает сосуды и повышает давление. Усиливает потоотделение и замедляет перистальтику кишечника. Она расслабляет мочевой пузырь, расширяет бронхи и зрачок. Симпатика ускоряет метаболизм и активизирует организм в целом.

Парасимпатическая система оказывает противоположное действие. Но, несмотря на противодействие отделов, нормальное самочувствие человеку обеспечивает их скоординированная работа. Любые сбои в работе обеих систем вызывают различные патологические ощущения и синдромы, в частности, соматоформную дисфункцию.

Различают 3 вида расстройства:

• с преобладанием симпатики;
• с преобладанием парасимпатики;
• смешанное.

По течению выделяют стабильное и пароксизмальное, с сосудистыми и другими видами криза.

Патология бывает первичной, то есть развивается сама по себе, или вторичной, после перенесенных заболеваний. Ее симптомы проявляются под действием психотравмирующего фактора.

Таких больных характеризует появление, в первую очередь, вегетативных признаков: сильное потоотделение, тремор конечностей, побледнение и покраснение кожи.

Другая группа признаков выражает дисфункцию внутренних органов, находящихся под контролем ВНС:

• кашель, нехватка воздуха, спазм гортани;
• тахикардия, аритмия, изменения АД. Сердечные боли не имеют четкой локализации и могут быть различного характера. Бывает, что их сопровождает ощущение тревожности или страха. Они усиливаются в покое, но проходят во время физической активности. Длятся от нескольких минут до нескольких дней. Сердечные симптомы настолько правдоподобны, что иногда сбивают с толку даже специалистов;
• боли в животе, вздутие, трудности при глотании; «медвежья болезнь» — диарея под воздействием стресса;
• затрудненное мочеиспускание, недержание мочи;
• головные боли, быстрая утомляемость, плохой сон.

Жалобы отличаются обилием, но не имеют конкретики. Они сигнализируют о нарушении работы сразу нескольких органов.

Больные обеспокоены своим состоянием, но все же не в такой мере, как ипохондрики. Они стремятся найти выход из ситуации, получить адекватное лечение.

Результаты

Основными жалобами в исследуемой группе были головные боли — у 39 (73,5%) больных, гипотимии — у 36 (67,9%), головокружение несистемного характера — у 24 (45,3%), чувство нехватки воздуха — у 22 (41,5%), обмороки — у 10 (18,9%).

Показатель вегетативных нарушений (по опроснику А.М. Вейна) оказался значительно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-психологические показатели у пациентов с СВД в ходе лечения нооклерином Примечание. Здесь и в табл. 2: *р<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; **р<0,01 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; #р<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения; ##р<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения.

Головные боли в исследуемой группе были представлены головными болями напряжения (ГБН) в 27 (41,5%) случаях, мигренью в 13 (24,5%), сочетанием ГБН и мигрени в 4 (7,5%) случаях. У 38 (71,7%) подростков отмечались жалобы на утомляемость, общую слабость, истощаемость, вялость, дневную сонливость. Необходимо отметить, что показатели утомляемости по ВАШ в исследуемой группе оказались значительно выше, чем в контрольной (см. табл. 1). Необходимо отметить, что эти жалобы возникали во время учебного дня и не проходили после отдыха.

Используя классификацию Н.А. Белоконь и соавт. [10], состояние детей можно было определить как вегетососудистую дистонию: параcимпатикотонический вариант; перманентное течение.

Индекс Кердо позволил определить у пациентов наличие вегетативной дисфункции с превалированием парасимпатических влияний (см. табл. 1). Межсистемный (кардиореспираторный) вегетативный тонус, который оценивался с помощью коэффициента Хильдебранта, имел в основном эйтонический характер. ЭКГ-исследование с КОП выявило преобладание гиперпарасимпатикотонического вегетативного обеспечения.

При психологическом исследовании по шкале Спирбергера—Ханина было отмечено значительное повышение среднего уровня тревожности (как реактивной, так и личностной) в исследуемой группе по сравнению с контрольной (см. табл. 1).

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов в исследуемой группе наблюдалось выраженное повышение показателей невнимательности, ложных тревог (импульсивность) и времени реакции по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Обращают на себя внимание существенное возрастание числа ошибок и увеличение времени реакции во второй половине теста (табл. 2).

Таблица 2. Показатели теста TOVA до и после лечения

При ЭЭГ у большинства пациентов отмечалось следующее: в затылочных или затылочно-теменных отведениях обоих полушарий регистрировались группы полиморфных заостренных волн, полифазные потенциалы, отмечалось наличие периодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне, что отражалось при проведении количественного анализа в увеличении абсолютной мощности данного диапазона. Проведенный статистический анализ данных абсолютной мощности ЭЭГ на фоне закрытых глаз между двумя этими группами показал, что увеличение мощности волн альфа-диапазона в затылочно-теменных (O2, O1, Р3, Р4, Pz) и лобных (F3, Fz, F4) отведениях обоих полушарий было статистически достоверно (p

<0,03 и
p
<0,05 соответственно) (рис. 1).

Рис. 1. Спектры абсолютной мощности ЭЭГ в контрольной группе и у детей с СВД до лечения. Здесь и на рис. 2: по оси абсцисс — частоты ЭЭГ (в Гц); по оси ординат — абсолютная мощность (в %).
Число респондеров после применения нооклерина составило 35 (66,0%). В беседах с подростками и их родителями отмечалось улучшение общего самочувствия, уменьшение головокружений. После окончания лечения регистрировалось значительное уменьшение гипотимии у 30 (83,3%) пациентов. Кроме этого, следует отметить уменьшение утомляемости и дневной сонливости начиная со 2-й недели приема препарата. Результаты повторного вегетологического обследования показали достоверное снижение данного показателя после лечения (см. табл. 1).

Также наблюдалось снижение интенсивности головной боли у 14 (35,9% от всех пациентов с цефалгиями) пациентов. Улучшение установлено у детей и подростков с ГБН. Изменение частоты и интенсивности мигренозных болей не отмечено. Достоверного снижения тревожности не выявлено.

После лечения у большинства пациентов регистрировалась нормализация показателей вегетативного гомеостаза. Так, у 33 (62,3%) подростков показатель индекса Кердо значительно повысился и приблизился к нулевому уровню, что свидетельствует о функциональном вегетативном равновесии. У 30 (56,6%) больных качественно изменились результаты ЭКГ с КОП в виде нормализации вегетативного обеспечения.

Доля нон-респондеров составила 18 (34,0%) пациентов. Необходимо отметить, что отсутствие динамики регистрировалось у пациентов с очень высоким уровнем тревожности. При оценке состояния пациентов с помощью МFI-20 регистрируется значительное улучшение показателей по шкалам общей астении, психической астении, пониженной активности.

Переносимость терапии в основной группе можно в целом охарактеризовать как хорошую. Лишь в 3 случаях появились жалобы на трудности при засыпании. Через 3—4 дня сон у указанных пациентов нормализовался самостоятельно без медикаментозной коррекции. Кроме этого, в 2 случаях отмечалось усиление головной боли на протяжении 1-й недели приема препарата. В дальнейшем этот побочный эффект купировался самостоятельно. Других побочных явлений отмечено не было.

Повторное психофизиологическое исследование после курса терапии выявило статистически достоверное уменьшение невнимательности, импульсивности и времени реакции (см. табл. 2). Также не отмечено достоверного снижения тревожности.

При повторной ЭЭГ регистрировались следующие изменения: при проведении рутинного анализа — в затылочных отведениях обоих полушарий улучшение регулярности и модулированности альфа-ритма, снижение амплитуды фоновой активности, уменьшение количества деформированных волн, полифазных потенциалов, уменьшение длительности периодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне у большинства пациентов, в лобно-центральных отведениях обоих полушарий уменьшение представленности и амплитуды волн альфа- и тета-диапазонов. Согласно данным количественного анализа, абсолютная мощность этих диапазонов статистически значимо снизилась в затылочных и лобно-центральных отведениях обоих полушарий (p

<0,05 и
p
<0,05 соответственно) (рис. 2).

Рис. 2. Спектры абсолютной мощности ЭЭГ у детей с СВД до лечения и после лечения.

СДВНС у детей

Нередко соматоформное вегетативное расстройство появляется у детей в пубертатном возрасте, то есть в период созревания. Это связано с гормональным всплеском и интенсивным ростом организма.

Спровоцировать процесс могут следующие факторы:

• наследственность;
• стрессы;
• умственное, физическое напряжение;
• инфекции;
• вредные привычки;
• оперативные вмешательства;
• большая масса тела;
• малоподвижный образ жизни;
• длительное пребывание за компьютером.

Характерен внешний вид подростков. Если преобладает симпатика, то кожа у таких детей влажная и жирная, с угревыми высыпаниями. Она то краснеет, то бледнеет. Появляется синюшный оттенок. Холодная, с мраморным рисунком, называемым сосудистым ожерельем. При надавливании пальцем кожные покровы бледнеют, наблюдается красный дермографизм.

При главенствовании парасимпатики кожа сухая, с розовым или белым дермографизмом. У таких детей повышен аппетит, но в весе они не набирают.

Расстройство сопровождается внезапным подъемом температуры под воздействием стресса. Типичное явление – обмороки.

Присутствуют все характерные изменения со стороны внутренних органов.

Психоэмоциональная сфера также претерпевает изменения. Такой ребенок становится рассеянным, нервным. Он быстро утомляется, появляется сонливость, апатия, ухудшается память.

В большинстве случаев течение болезни стабильное. Но периодически случаются панические атаки, а также кризы:

• симпато-адреналовый – сопровождается тахикардией, повышенным АД, головными болями, жаждой, ознобом и гипертермией. Развивается тревожность и чувство страха;
• вагоинсулярный – мигренеподобные приступы, тошнота, рвота, болезненность в области живота. Гипергидроз, снижение АД и обмороки, замедление сердечного ритма, повышенное выделение мочи, расстройства дыхания;
• смешанные.

Приступ способен продолжаться до нескольких часов.