Социофобия: как избавиться от социального страха?

Социальная тревожность (синонимы: социофобия, социальное тревожное расстройство) — страх того, что на виду у других людей будет сделано что-то, что вызовет негативную оценку у окружающих.

При социальной тревожности повседневное общение с окружающими вызывает сильный страх, беспокойство, смущение, появляется тревога, что окружающие будут изучать или осуждать. Эта навязчивая тревога ведет к избеганию общения, сильный стресс может повлиять на распорядок дня, страдает работа или учеба. Социальное тревожное расстройство чаще всего впервые проявляется в детском или подростковом возрасте, хотя иногда оно может начаться и у взрослых или пожилых лиц.

Признаками социального тревожного расстройства являются навязчивые страхи:

• осуждения;
• смущения или униженности;
• общения с группой людей в целом или с незнакомыми;
• быть замеченным, что выглядишь обеспокоенным;
• физических проявлений смущения, например, покраснения лица, потливости, дрожи тела или дрожащего голоса.

При социальной тревожности всегда изменяется поведение:

• избегается или резко ограничивается контакт с людьми из-за страха смущения;
• избегаются ситуации, когда приходится быть в центре внимания;
• анализ своих действий после общения с людьми, выявление недостатков во время совместного взаимодействия;
• ожидание плачевных последствий от негативного опыта после такого общения;
• у детей тревога часто сопровождается плачем, раздражением, страхом оставаться одному без родителей или отказом говорить при других людях.

Социальное тревожное расстройство проявляется только во время социального действия (общение, выступление, знакомство). В изоляции или в привычном постоянном общении социофобия может не проявляться.

Врачами психиатрами описано множество примеров, где человек, страдающий социофобией годами не выходит из дома, при этом чувствует себя хорошо (может даже учиться и работать не выходя из дома), живет, привыкая к такому образу существования и даже не тяготиться этим. При попытке вывести такого человека на улицу включается сильный необъяснимый страх.

Психические проявления социальной тревожности включают все оттенки страха, постоянное избегание общения и выступления.

Физические проявления социальной тревожности: ощущения сердцебиения, дрожь (или ощущение дрожи), потоотделение, тошнота, диарея, ощущение нехватки воздуха, головокружение, мышечное напряжение.

Причины социофобии

Генетика. Тревожные расстройства, обычно, возникают еще внутри семьи, тем не менее, не совсем понятно, сколько из этого может быть связано с генетикой и сколько из-за выученного поведения. Вероятность развития социальной фобии выше, если у близких родственников есть какое-либо тревожное состояние.

Структурные особенности мозга. Структура в мозге, называемая миндалиной, может играть роль в управлении реакцией страха. Люди с гиперактивной миндалиной могут иметь повышенную реакцию страха, вызывая повышенную тревогу в социальных ситуациях.

Внешние факторы. У многих людей социофобия может развиться состояние после психотравмирующей социальной ситуации (например после нападения, насилия). Также сами родители, могут неосознанно развивать тревожное поведение через гиперконтроль или гиперопеку своих детей.

Подвержены риску дети, испытывающие насмешки, издевательства, неприятие или унижения со стороны других. Дети с особенностями во внешности или поведении, например, заиканием или дрожью пальцев рук. Те, у кого есть сложности в адаптации к новым социальным или рабочим требованиям.

Оставленные без помощи люди с социальным тревожным расстройством могут получить такие осложнения как:

• изоляция или сложные социальные отношения;
• нечувствительность к критике, повышенную ранимость;
• низкую успеваемость;
• злоупотребление ПАВ (наркотиками), успокоительными средствами или алкоголем;
• самоубийство или попытки самоубийства;
• другие тревожные или депрессивные расстройства.

Введение

Тяжелые нарушения, формирование неадекватных, вредных способов адаптации и возникновение коморбидных состояний, связанных с социальной фобией, можно предотвратить или уменьшить при раннем назначении фармакологического и/или психотерапевтического лечения. Поэтому крайне важно, как только поставлен диагноз социальной фобии, безотлагательно применять эффективные терапевтические меры.

К сожалению, лишь около 25 % страдающих социальной фобией получают в настоящее время хоть какое-нибудь лечение, а терапию с доказанной эффективностью получают еще меньшее число больных.

Когда лечить

Как правило, решение о лечении социальной фобии нужно оставлять для тех случаев, в которых симптомы заболевания или избегающее поведение связаны со значительными психосоциальными нарушениями.

Лечение нужно предложить любому больному, у которого избегающее поведение влияет на профессиональную деятельность или социальную жизнь, которого очень беспокоят страхи или у которого сильно нарушена способность к формированию социальных связей.

Для оценки степени дезадаптации у конкретного больного были разработаны специальные шкалы (см. приложения I и II). Эти шкалы хорошо иллюстрируют, что нужно оценить для решения вопроса о тяжести симптоматики.

Как представить больному необходимость лечения

Многие больные, страдающие социальной фобией, никогда не слышали о таком заболевании. Они могут считать свои симптомы проявлением крайней робости или неудачными чертами характера, поэтому их следует убедить в том, что им может помочь длительное лечение.

Уделение достаточного времени объяснению необходимости лекарственной терапии может заметно улучшить степень выполнения больными врачебных рекомендаций и удовлетворить больного результатами лечения.

Существует пять дополняющих друг друга подходов, позволяющих представить больному необходимость лечения:

• подчеркнуть, что социальная фобия — хорошо изученное заболевание, и что согласно многим исследованиям оно хорошо поддается соответствующему лечению;

• объяснить, что фобическое избегание ситуаций вызвано тревогой. Лекарства могут непосредственно уменьшить эту тревогу;

• при генерализованной социальной фобии — объяснить, что на чрезмерную чувствительность к критике или отказу можно специфически повлиять определенными лекарственными препаратами;

• объяснить, что лекарственное лечение не формирует зависимости, к нему не будет привыкания, а после прекращения оно не вызовет симптомов отмены;

• установить с больным лечебный «контракт». Лечебный «контракт»

Заключение формального контракта по вопросам лечения может существенно помочь больному соблюдать врачебные рекомендации. Контракт должен:

• объяснить симптомы больного как социальную фобию

• подчеркнуть, что социальная фобия — общепризнанное заболевание, которое хорошо поддается лечению

• описать схему лечения

• перечислить проблемы и приоритеты

• установить реальные временные рамки для улучшения

• обговорить регулярный пересмотр схемы лечения.

Как долго лечить

Важно особо указать больному, что социальная фобия — хроническое заболевание, которое, вероятно, потребует длительного лечения.

Даже если лечение проводится в течение 6 месяцев, частота рецидивов после отмены препаратов составляет около 50 %.

Следовательно, лекарственные препараты нужно отменять постепенно, периодически предпринимая попытки уменьшить дозу. Ведение больных, не реагирующих на лечение

Фармакотерапию следует начинать с самого эффективного и безопасного из имеющихся препаратов. После начального периода лечения (1 –2 месяца) необходимо оценить клиническую эффективность (см. таблицу). Если симптоматика у больного сохраняется в значительной степени, врач может увеличить дозу до максимально эффективной или назначить препарат другой группы. Следует помнить и о возможном применении психотерапии в дополнение к приему препаратов.

Оценка клинической реакции

Результат фармакотерапевтического вмешательства можно оценить по наличию значимого улучшения в следующих областях:

• тревога, которую больной ощущает при социальном общении или при необходимость какой-либо деятельности, а также, возможно, качество выполнения этой деятельности и социальных взаимодействий

• тревога, испытываемая в ожидании «пугающей» ситуации (тревога предчувствия)

• избегание социального общения или обязательств, возможностей формирования связей или выполнения какой-либо деятельности

• коморбидность, связанная с социальной фобией, такая, как вторичная депрессия, деморализация или алкоголизм

• общие функциональные нарушения, вызванные социальной фобией.

Адаптировано по Social Phobia Diagnosis, Assessment and Treatment. Ed.: Heimberg, Liebowitz, Hope and Schneier. The Guildford Press. London. In press.

Выбор препарата

К лекарственным препаратам, обычно оказывающим эффект при социальной фобии, относятся ингибиторы фермента моноаминоксидазы в центральной нервной системе — обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Другие препараты, применяемые при лечении социальной фобии, включают бензодиазепины, b-блокаторы и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

ОИМА

ОИМА — новый класс препаратов, которые селективно действуют на изофермент моноаминоксидазы А. ОИМА обратимо связываются с изоферментов, так что активность МАО восстанавливается после уменьшения концентрации препарата в сыворотке.

ОИМА более безопасны и лучше переносятся, чем ИМАО.

Применение препарата из группы ОИМА, моклобемида, изучалось в четырех плацебо-контролированных исследованиях, одно из которых было посвящено длительной терапии. Исследования включали более 1000 больных социальной фобией и показали значительные преимущества и выраженную зависимость эффективности препарата от дозы.

В сравнительном исследовании хороший эффект наблюдался у 80-90 % больных, леченных моклобемидом или фенелзином, у которых через 16 недель симптомы социальной фобии почти исчезли.

ОИМА переносился гораздо лучше, чем более старый препарат: побочные реакции наблюдались примерно у 11.8 % больных, принимавших моклобемид, по сравнению с 95.2 % больных на фенелзине. В группе фенелзина побочные реакции также сохранялись дольше, были более выраженными, возникали в большем количестве на одного больного и требовали больше мер для их контроля и устранения.

Моклобемид — единственный препарат, который был изучен в длительных исследованиях по лечению социальной фобии. Однако сейчас еще рано оценивать частоту рецидивов после его отмены. Не исключено, что для поддержания эффекта, достигнутого с помощью фармакотерапии, необходима методика избирательного «погружения» в устрашающие ситуации и бихевиоральная коррекция.

Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы при социальной фобии

ИМАО

Было показано, что фенелзин, ингибитор моноаминоксидазы, оказывает быстрое положительное действие примерно у 60-75 % больных; при этом достоверное клиническое улучшение наблюдается через 8-12 недель лечения (см. таблицу). При длительном приеме фенелзин сохраняет эффективность: хотя после отмены лечения наблюдается достаточно высокая частота рецидивов.

Одной из проблем, связанных с терапией фенелзином, является то, как убедить больных выполнять назначения врача.

Ряд неприятных побочных реакций может привести к тому, что большое число больных «выпадают» из лечебной программы еще до того, как она даст полный эффект. Эти побочные реакции включают гипертонический криз при несоблюдении диетических ограничений (отказ от тирамин-содержащих продуктов), бессонницу, сексуальные расстройства, ортостатическую гипотонию и прибавку массы тела.

Помимо фенелзина, изучались и другие необратимые ингибиторы моноаминооксидазы, хотя данные контролированных исследований отсутствуют. Результаты двух открытых исследований транилципромина свидетельствуют о терапевтической эффективности препарата. Фенелзин при социальной фобии

Бензодиазепины

Бензодиазепины не завоевали репутацию препаратов, подходящих для лечения социальной фобии.

Возможным исключением является клоназепам, который оказывает также и серотонинергическое действие. В одном плацебо-контролированном исследовании на 75 больных, получавших либо клоназепам, либо плацебо в течение 10 недель, было установлено, что положительная реакция на лечение наблюдалась у 78 % больных на бензодиазепине и лишь у 20 % на плацебо. Однако лечение социальной фобии бензодиазепинами имеет недостатки, и не последний из них — опасность развития физической зависимости у больных, длительно получающих эту терапию. Связь между социальной фобией и алкоголизмом также позволяет предполагать, что у многих больных бензодиазепины не должны быть препаратами выбора.

b-блокаторы

Данных о том, что b-блокаторы оказывают какой-либо благоприятный эффект на основное заболевание при социальной фобии, очень мало. Однако их можно принимать периодически для купирования тремора, сердцебиения и тахикардии, которые часто испытывают больные социальной фобией в определенных ситуациях, вынуждающих их к активности.

По этой причине многие больные социальной фобией при необходимости принимают такие препараты, как пропранолол. Другие лекарственные средства

Открытые исследования позволили предположить, что при социальной фобии может быть использован ряд других лекарственных препаратов. Самыми многообещающими из них являются буспирон, анксиолитик не-бензодиазепинового ряда, а также флуоксетин и флувоксамин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Коморбидность

Одна из главных проблем в лечении социальной фобии заключается в чрезвычайно широкой распространенности коморбидных состояний.

Как общее правило, предпочтительнее проводить терапию одним лекарственным препаратом, эффективным для каждой составляющей патологии. Если одно из заболеваний явно носит вторичный характер, лечение можно сфокусировать на первичной патологии. Может потребоваться и комбинированная терапия с применением совместимых препаратов, каждый из которых оказывает эффект при «своем» заболевании.

При сочетании социальной фобии с депрессией лечение должно включать антидепрессанты, подходящие для обоих заболеваний, например, ОИМА, ИМАО и СИОЗС.

Следует отметить, что СИОЗС, которые являются препаратами выбора при обсессивно-компульсивных расстройствах, могут быть не столь эффективными при одновременном наличии социальной фобии. Недавно было обнаружено, что больные социальной фобией, у которых одновременно имеются обсессивно-компульсивные расстройства, хуже реагируют на СИОЗС, чем на ИМАО.

При лечении больных социальной фобией с сопутствующими паническими расстройствами или анамнестическими указаниями на любые неожиданные панические симптомы прием СИОЗС и трициклических антидепрессантов следует начинать с очень малых доз, во избежание обострения симптомов паники.

Из-за риска развития зависимости лечение бензодиазепинами следует проводить очень осторожно.

Фармакологические подходы к социальной фобии и коморбидным состояниям

Социальная фобия и депрессия

1. ОИМА
2. ИМАО
3. СИОЗС

Социальная фобия и алкоголизм

1. ОИМА
2. СИОЗС

Социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство

1. СИОЗС
2. Кломипрамин
3. ИМАО
4. ОИМА

Социальная фобия и паническое расстройство/агорафобия

1. 0ИМА
2. ИМАО
3. Клоназепам
4. СИОЗС

Психотерапия социальной фобии

Цель психологической помощи — помочь пациентам справиться с отрицательными установками, такими, как убежденность в неотвратимости неудачи или неуспеха в социальных ситуациях — установками, которые, как полагают, и лежат в основе социальной фобии.

В ряде исследований по оценке использования когнитивной терапии в лечении социальной фобии были получены интересные результаты, хотя в эти выводы нужно внести некоторые поправки. Большинство из исследований были

очень маленькими по объему и не обладали достаточной статистической силой, чтобы адекватно оценить эффективность лечения. Кроме того трудность в исследовании бихевиоральной терапии заключается в подборе истинно нейтральной контрольной группы.

Поскольку одна из главных целей когнитивной терапии — помочь больным справиться со своей тревогой, при социальной фобии особенно полезны групповые формы лечения. Психотерапевтические методики могут использоваться в качестве дополнения или альтернативы фармакотерапии.

Резюме

Социальная фобия хорошо поддается печению.

Раннее начало терапии может предотвратить тяжелую дезадаптацию, развитие неадекватных адаптационных механизмов и возникновение коморбидных состояний типа тяжелой депрессии и алкоголизма.

Лечение нужно начинать в том случае, когда симптомы или избегающее поведение сопровождаются значительными психосоциальными нарушениями.

Больные будут лучше выполнять рекомендации врача, если их информировать, что на какое-то время им, вероятно, понадобится прием лекарственных препаратов и объяснить основания для такого лечения.

Установлено, что наиболее эффективными фармакологическими препаратами для лечения социальной фобии являются ингибиторы фермента моноаминоксидазы в центральной нервной системе — ОИМА и ИМАО. Другие препараты, применяемые для терапии социальной фобии, — бензодиазепины, b-блокаторы и СИОЗС.

Психотерапия также может быть полезна и применяется либо как монотерапия, либо в комбинации с лекарственными препаратами.

Лечение социофобии

Успех лечения напрямую зависит от того, как правильно выставлен диагноз и насколько точно установлены причины расстройства. При лечении учитываются индивидуальные особенности организма, длительность тревоги и влияние окружающей среды (семья, работа, соседи и т.п.).

Лечение социофобий включает сочетание следующих методик:

• Психотерапия.
• БОС-терапия.
• Медикаментозное лечение (нейрометаболическая терапия, психофармакотерапия).
• Физиотерапия.
• Массаж. Лечебная физкультура.

Если общение с людьми вызывает сильный страх или панику – это повод обратиться к врачу. Тревожное социальное расстройство хорошо поддается лечению с помощью психотерапии и лекарственных средств.

Симптомы социофобии

Точно определить наличие социофобии может только врач. Но есть несколько характерных признаков, по которым можно предположить наличие этого расстройства. Главный признак фобии — сильный страх при нахождении в публичных местах, знакомстве с новыми людьми. Проявления социофобии напоминают панические атаки, но они не приходят в виде приступов. Угнетенное, тревожное и раздражительное состояние у социофобов растягивается на долгое время.

Все симптомы социофобии можно разделить на три группы:

• когнитивные;
• поведенческие;
• физиологические.

Когнитивные симптомы — следствие сильной зависимости от оценочных суждений. Человек начинает постоянно оценивать свою внешность и поведение, предъявляет к себе завышенные требования. В этом случае у социофоба появляются навязчивые мысли о том, что они сделали или в будущем сделают неправильно. Такие мысли провоцируют тревожность, страх перед любыми активными действиями.

Поведенческие симптомы проявляются как отказ от контактов с людьми. Они могут отказываться ходить на учебы (в школу, университет, на курсы), посещать магазины и торговые центры, развлекательные мероприятия. Социофобы, которые избегают людей, стараются не смотреть им в глаза.

Физиологические симптомы проявляются как повышенная потливость, тремор конечностей, покраснение лица, изменение сердечного ритма. Кроме того, человек с социофобией может неосознанно принимать защитные позы, когда оказывается вблизи от источника своего страха.

Социофоб вынужден почти постоянно чувствовать страх, тревогу, смущение, застенчивость. При этом он не хочет решать проблемы, вызванные таким состоянием. Он отказывается от обычного взаимодействия с другими людьми (выступлений, встреч, новых знакомств, даже обычных походов в магазин). Выполнение ряда рабочих обязанностей (например, проведение собеседований и конференций, общение с начальниками и подчиненными) становится причиной сильного стресса. При этомсоциофоб не рассматривает возможность обратиться за врачебной помощью. Поэтому часто необходимо поддержать человека, у которого наблюдается такая проблема. В медицинском можно получить подробную консультацию о том, как правильно вести себя с социофобом, чтобы облегчить, а не ухудшить его состояние.

Причины позднего выявления социофобии

Как выяснилось благодаря многочисленным исследованиям, средняя продолжительность этого тревожного расстройства около 23 лет. К сожалению, многие страдающие им люди считают свое состояние всего лишь чертами характера и не обращаются за помощью. Они привыкают к нему, чем наносят огромный ущерб себе, не самореализуются, не демонстрируют свою уникальность.

Подростки так и вовсе убеждены, что всему виной пубертатный период, они просто перерастут, и со временем все наладится.

Такое положение дел приводит к тому, что в первый год после появления симптомов патологии к врачу идут только 5% социофобов, а 20% – через 15–20 лет, когда их состояние становится буквально невыносимым.

Кроме того, редкая диагностика расстройства связана и с навешиванием ярлыков на психологическую помощь: обращусь к психиатрам, и меня сразу признают сумасшедшим, поставят на учет. Это и страшит несведущих людей.

Плохо еще и то, что легко доступной и доходчивой информации об опасности социофобии и успешном ее лечении очень мало.

Следует отбросить глупые опасения и посетить психоневрологический диспансер или другое специализированное медицинское учреждение.

Существует предубеждение, что при обследовании и постановке диагноза в ПНД человека сразу ставят на психиатрический учет. Это не так. Под наблюдение, подразумевающее среди прочего социальные ограничения, попадают пациенты – носители тяжелых заболеваний, опасных как для него самого, так и для окружающих.

Спусковые крючки

Проявления социофобии усиливаются, когда человек сталкивается с определенными триггерами. В качестве таковых может выступать любое взаимодействие с окружающими:

• знакомства;
• общение – как один на один, так и в компании;
• необходимость посещать какие-либо мероприятия;
• попадание в новый коллектив;
• гости в доме;
• контакты с коллегами по работе, начальством, клиентами, соседями и пр.

Дискомфорт может доставлять не только общение, но и тактильные контакты, например, рукопожатие, похлопывание по плечу. Проблемы могут возникать при общении как с незнакомыми, так и с близкими людьми, в том числе родственниками.

Одним словом, если рядом присутствуют какие-либо люди, с которыми так или иначе нужно взаимодействовать, это потенциально вызывает стресс, становится провоцирующим моментом. А так как многим из нас большую часть времени приходится находиться в социуме, то можно с полной уверенностью утверждать, что социофобия мешает жить полноценной жизнью, реализовывать свои желания и потребности в полной мере.