Расстройства мышления
Ускорение мышления характерно для состояния мании и гипомании, проявляется быстрым темпом речи, скачками идей, большинство из которых остаются невысказанными. Нарушается целенаправленность и глубина рассуждений – больные говорят быстро и много, не успевают осмыслить собственную речь. При замедленности мышления, характерной для депрессии и астении, уменьшается количество ассоциаций за единицу времени. Снижается темп речи, пациенты испытывают трудности при подборе слов, формировании предложений. Ментизм обнаруживается при шизофрении. Носит характер насильственного симптома, возникает как приступ наплыва разноплановых мыслей, не оформленных в слова. При шперрунге больные ощущают внезапную «пустоту» в голове, отсутствие каких-либо мыслей и идей.
Снижение обобщения коррелирует с общим интеллектуальным развитием. При нулевом уровне пациенты не могут выделять отдельные признаки и свойства предметов. Они воспринимают их цельно, не в состоянии проанализировать: определить назначение, функциональные особенности, принадлежность к классу. Больные с конкретным уровнем обобщения объединяют предметы по внешним и ситуационным признакам. Их мышление привязано к наглядным образам, оперирование понятиями затруднено. Например, они объединяют лопату и собаку – они «на улице», ножницы и предметы мебели – они «в доме». Выделение категории «инструменты» им недоступно. На функциональном уровне обобщения пациенты способны определить характеристики предметов, которые не отображены визуально (действия, манипуляции). Это простой уровень абстрагирования. Пример: автомобиль и трактор объединяются, так как оба «едут», но не называются общим понятием «транспорт».
При изменении плавности и связности мышления наблюдается аморфность суждений. Она проявляется наличием логической связности частей предложения и отдельных предложений между собой, но утратой общего смысла повествования. В беседе создается впечатление, что больные «плывут», затрудняются выразить ключевую мысль. При резонерстве пациенты долго и бесплодно рассуждают по поводу темы разговора, не делают выводов и не отвечают на поставленные вопросы. Тематические соскальзывания – внезапное изменение темы, отсутствие логической взаимосвязи между предыдущим и следующим предложением. При таком симптоме возможна паралогичность мышления – искаженная логика, понятная только больному.
Обстоятельность характеризуется чрезмерным «застреванием» на деталях, вязкостью и тугоподвижностью ассоциаций. Пациенты углубляются в собственные рассуждения, фиксируются на малозначимых подробностях. Инкогерентное мышление – отсутствие связей между словами в предложении, а вергиберации – нарушение связности между слогами. Оба расстройства свойственны тяжелым формам шизофрении. Персеверации и речевые стереотипии – повторы отдельных слов, фраз и предложений. Наблюдаются при органических заболеваниях, тяжелых эндогенных патологиях.
По содержанию мышление подразделяется на аффективное, эгоцентрическое, параноидное, обсессивное и сверхценное. У людей с аффективной формой мышления преобладают эмоционально окрашенные представления, быстрая и непроизвольная изменяемость процесса при воздействии внешних стимулов (значимых и несущественных). При эгоцентрическом мышлении больные фиксированы на идеальности собственной личности, нужности и ненужности, полезности и вреда всего происходящего.
Параноидное мышление представлено бредовыми идеями. Бред – ошибочное умозаключение, формирующееся на патологической основе – измененной логике или аффективных переживаниях. Распространен бред отношения, преследования, величия, ревности, виновности, ипохондрический и эротический бред. У детей параноидная форма мыслительных процессов представлена бредоподобными фантазиями и патологическими страхами (нереальные миры, причудливые создания, боязнь угла комнаты). Сверхценное мышление ориентировано на ведущие личностные тенденции, изменяет направленность жизни больного – идеи организации революции, изобретения вечного двигателя. При обсессивном мышлении возникают стереотипно повторяющиеся мысли, воспоминания, страхи, ритуалы. Они непроизвольны и осознаваемы.
PsyAndNeuro.ru
Нарушения в продукции языка и субъективные изменения процесса мышления называют расстройством формы мышления (РФМ) – расстройство формы
, а не
содержания
(как, например, при бреде). РФМ встречается в целом ряде психических расстройств: шизофрения, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство и др.
Первые описания РФМ в том же концептуальном смысле, в котором он используется сегодня, были сделаны Wilhelm Griesinger (1861), Jules Séglas (1892) и Renée Masseldon (1902). Позднее Emil Kraepelin, Carl Gustav Jung и, конечно же, Eugen Bleuler уточнили описания симптомов РФМ и диагностировали с их помощью шизофрению.
Высокая распространенность РФМ при шизофрении объясняется отчасти потому, что она используется для установления диагноза шизофрении. В новых исследованиях было показано, что РФМ встречается у 27-80% пациентов с шизофренией, у 60% пациентов с шизоаффективным расстройством и 53% пациентов с депрессией. Более того, около 6% здоровых пробандов показывают умеренное РФМ.
На данный момент валидизировано несколько шкал, с помощью которых можно оценить РФМ, среди них Thought and Language Disorder (TALD) scale и Thought, Language, and Communication Disorders (TLC) scale. На основании данных шкал в научной литературе принято разделение РФМ на позитивные и негативные факторы*.
(*в отечественных школах психопатологии чаще можно встретить разделение РФМ относительно темпа (ускорение, замедление, мантизм (ментизм)), стройности (разорванность, бессвязность, вербигерация, парагномен, паралогика) и целенаправленности (патологическая обстоятельность, персеверации, резонерство, символизм, аутистическое мышление) – прим. ред.)
Позитивное РФМ лучше всего описывается ослаблением ассоциаций, увеличением количества произносимой речи (например, логорея), использованием новых слов (неологизмов) и неестественных речевых феноменов (манерная речь).
Негативное РФМ концептуализировано как количественный дефицит в речевой и мыслительной продукции (например, бедность речи, замедленное мышление). Данные симптомы обычно наблюдается у пациентов с хронической шизофренией или острой депрессией.
Клинически важные, но игнорируемые в предыдущих эмпирических исследованиях субъективные
позитивные и негативные факторы РФМ были введены в действие только шкалой TALD. С помощью такой модели факторов РФМ, где выделяются позитивные/негативные и объективные/субъективные симптомы, можно выявить определенные особенности для основных нозологий (рисунок 1). Так, объективное позитивное РФМ является самым высоким в период мании, а объективное отрицательное РФМ является самым высоким при шизофрении и рекуррентном депрессивном расстройстве.
Рис. 1 Психопатологичсекая оценка РФМ по TALD
Таким образом, клиницисты должны помнить, что РФМ мультидименсионально, и субъективные РФМ нужно всегда выяснять в процессе клинического опроса. Стоит, однако, учитывать, что хроническое позитивное РФМ является диагностическим маркером для шизофрении. Более того, РФМ и различные языковые нарушения является индикаторами повышенного риска перехода к психозу у лиц из группы риска.
С лингвистической точки зрения фонология, морфология и артикуляция не затрагиваются у пациентов с РФМ, за исключением крайне редких, тяжелых случаев. С усилением РФМ синтаксис упрощается. Концептуальные, семантические и прагматические уровни наиболее всего подвержены воздействию пациентов с РФМ. При шизофрении может быть нарушено понимание речи или текста, в связи с чем пациенты не понимают смысл слов, предложений или разговоров (конкретизм). При этом позитивное РФМ не связано с конкретизмом.
С точки зрения нейропсихологии, РФМ у лиц с шизофренией связано с нарушением таких когнитивных функций, как регуляторные (исполнительные) функции, внимание, вербальная беглость и рабочая память. Позитивное РФМ в особенности коррелирует с нарушением регуляторных функций, а отрицательное – с дефицитом рабочей вербальной памяти. Большинство исследований по вербальной беглости сообщают о значительной корреляции отрицательного РФМ с семантической и фонологической вербальной беглостью.
Высококачественные мета- и мега-анализы структурной МРТ у пациентов с РФМ с диагнозом шизофрения демонстрируют уменьшение серого вещества в левой верхней височной извилине, средней темпоральной извилине и лобной покрышке (см. Рис. 2). Данные сокращения объема связаны с областями Вернике и Брока, поэтому, вероятно, связаны с нейроонтогенетическим развитием и, в частности, с генетическим аномалиями.
Рис. 2 Области мозга, задействованные при РФМ
Синим цветом показана передняя зубчатая извилина, зеленым цветом показана дорсолатеральная префронтальная кора, красным цветом показаны верхние темпоральные извилины, желтым – средние темпоральные извилины. Позитивное РФМ сопровождается уменьшением объёма коры в левой верхней височной извилине, средней темперальной извилине и лобной покрышке. Исследования функциональной МРТ показывают дополнительное участие правой верхней височной извилины, средней височной извилины и передней поясной извилины. Негативное РФМ связано с двустороннем уменьшением объёма медиальной лобной и орбитофронтальной коры.
Авторы обзора также представили модель патогенеза позитивного РФМ (Рис.3)
Рис. 3 Патогенез позитивного РФМ
Риск-гены (Dysbindin1, NRG1, G72), участвующие в глутаматергической системе, приводят к дисфункциональной глутаматергической нейротрансмиссии в верхней височной извилине. Этот эффект проявляется уменьшением объёма в левой верхней височной извилине пациентов с шизофренией, у которых имеется позитивное РФМ, что приводит к нейронной дезактивации в процессе речевой продукции (в области Вернике). В этой патогенетической модели проявляется влияние внешней среды, такое как нейроонтогенетические нарушения, жестокое обращение с детьми, миграция, поздний возраст отца, употребление каннабиса, что приводит к нейропсихологическому дефициту.
Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению.
Подготовил: Касьянов Е.Д.
Источник: Kircher T. et al. Formal thought disorders: from phenomenology to neurobiology. Lancet Psychiatry. 2018 Jun;5(6):515-526. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30059-2.
Медицинская учебная литература
Для характеристики мышления также следует иметь в виду его речевое выражение, а именно — построение фразы при устной речи и предложения при письменной. Как известно, речь человека характеризуется словарным фондом и грамматическим строем. Установлено, что количество слов, которыми вообще пользуется данный человек, а главное — их абстрактный уровень в значительной степени отражают уровень его интеллекта. Точно так же и грамматический строй речи (как бы отражающий степень психического развития человечества) является важной характеристикой мышления данного человека.
У психически здоровых людей возможны два типа мышления: логически-ассоциативный и механически-ассоциативный. При логически-ассоциативном типе мышления в формировании своих суждений и умозаключений человек идет к поставленной цели «прямым», так сказать кратчайшим путем, т. е, путем смысловых нейроассоциаций. Предложение и фраза (при таком типе мышления) строится по законам ассоциаций, вскрывающих сложные, наиболее важные (в частности — причинно-следственные) связи между предметами и явлениями. Это — высший тип мышления, генетически, конечно, связанный с другим, механически-ассоциативным типом его. При механически-ассоциативном типе мышления формирующиеся суждения и умозаключения выражаются в предложениях и фразах, построенных преимущественно по законам механических ассоциаций, т. е. ассоциаций по сходству (созвучию, контрасту) и смежности в пространстве и времени.
Установлено, что у взрослого психически здорового человека логически-ассоциативный тип мышления является основным, ведущим, в то время как более низший по уровню — механически-ассоциативный тип преобладает у детей и у лиц преклонного возраста. В случаях же психических нарушений эти соотношения коренным образом меняются.
Ряд относящихся сюда симптомов выделяется в зависимости от изменения темпа и характера протекания мыслительного процесса.
Ускоренное мышление характеризуется облегченным возникновением ассоциаций и как бы увеличением числа новых ассоциаций, замыкающихся в данный промежуток времени. Последнее редко выявляется и чаще впечатление ускоренности мышления производит многословие, речевое и психомоторное возбуждение маниакальных больных.
Замедленное мышление — несомненная клиническая реальность. Оно проявляется уменьшением числа ассоциаций, образующихся в каждый данный момент, затруднением возникновения ассоциаций, связи идей. Латентный период речевых реакций при этом возрастает в 3—5 и даже 10 раз. Мышление у таких (обычно депрессивных) больных сводится к моноидеизму, а порой переживается больным как полная невозможность мыслить.
Тугоподвижность (вязкость, торпидность) мышления заключается в затруднении преемственности суждений по ходу мышления, перехода от одной идеи к другой. Речь и движения больных становятся замедленными.
Обстоятельность мышления проявляется в снижении, иногда полной потери способности отделять главное от второстепенного, важное от неважного, вследствие чего при выражении своей мысли больной застревает на ничего не значащих мелочах, ненужных деталях.
Закупорка мыслительного процесса (шперрунг немецких авторов) состоит во внезапном перерыве ассоциативного процесса, в остановке, обрыве мысли, невозможности восстановить прерванную мысль на фоне непомраченного сознания.
Гораздо большее значение в клинической практике имеет группа симптомов, образующихся при нарушении гармонии между грамматическим строем речи и ее содержанием и объединяемая понятием речевые спутанности.
При маниакальной речевой спутанности у больных на фоне речевого возбуждения, эмоционально насыщенного многословия явно преобладает образное мышление с очевидным снижением обобщающего уровня .понятий в связи с резким ослаблением логически-ассоциативного мышления. Вследствие резкого ослабления активного внимания и грубого преобладания внимания пассивного больные легко переходят от одной темы к другой, от одного предмета к другому, что находит проявление и в речи больных. В мышлении, в речи больных явно падает число логических смысловых ассоциаций при явном доминировании механических ассоциаций по сходству (созвучию, контрасту) и по смежности в пространстве и времени. Больные легко рифмуют, начинают писать стихи, но в связи с явным снижением генетического уровня ассоциаций суждения их становятся поверхностными, поступки необдуманными.
«Я в бога не верую, бога нет, царя не надо, председателем в колхоз — ты зачем, мой расхороший, в Ленинград меня привез. Я приехала, когда замуж первый раз вышла, он уехал и меня оставил».
Аментивная речевая спутанность свойственна дезориентированным, не осмысляющим окружающего растерянным больным с соответствующим синдромом. Речь таких больных состоит из рассказов об отдельных эпизодах прошлого, в которые включаются и фразы, относящиеся к настоящему, к оценке своего состояния. Хотя каждая из таких фраз, отражающая, главным образом, воспоминания прошлого, и закончена сама по себе, все они не связаны между собой каким-то общим целевым представлением, какой-то единой логической связью. Аментивную речевую спутанность называют еще инкогерентной или сноподобной. Последняя характеристика связана с тем, что эпизоды прошлого и настоящего (в виде отдельных фраз) в речи больного следуют друг за другом без всякой логической (и даже механической) связи, подобно тому, как отдельные сцены последовательно «проплывают» в сознании спящего человека в момент сновидения.
«Моя родина не Ленинград, а Псковская область. Что вы меня испытываете? Потом приехала какая-то машина и как она оказалась около дома, понятия не имею. На этой скорой помощи меня привезли сюда. Это мой дом родной, здесь со всеми общаюсь и живу. А можно ходить по этому коридору? Дальше я никогда не думаю. Я думаю, что прошло.»
Для атактической (шизофренической по В.П. Осипову, 1931) речевой спутанности характерно сочетание во фразе, едином предложении не координируемых между собой представлений, в норме не сочетающихся между собой абстрактных понятий и чувственно-образных представлений. Свое выражение она находит в грамматически правильной форме, так как, анализируя письменную речь больных шизофренией, всегда можно найти соответствующие члены предложения, а при слуховом восприятии они безошибочно определяются по произношению, дикции. И вместе в тем в этой грамматически правильной форме заключена бессмыслица. Такого рода сочетание несочетаемого называется атактическим замыканием. Не следует называть такую речь «разорванной», так как дело идет об ассоциативном (хотя и патологическом) речевом процессе. Тот факт, что больной, дав однажды ответ на вопрос атактической фразой, на такой же вопрос в другой беседе отвечает аналогичной фразой, но уже без атаксии, показывает, что в основе атактической речи больных шизофренией лежат не столько органические, сколько обратимые функциональные расстройства, и термин «разорванность» к ней не применим.
«Меня украли от бога маленьким ребенком в большом теле, маленькая в большом теле. Куда же выпускаете без нажатия живу? Что же ты, сволочь такая непонятная, держишь сердце во рту? Я ребенком в большом теле, на что мне мужиков? Я на солнце работала, я молением работаю, больше я ничего не знаю, молением работаем и все. Сделали как ее в телевизор гроб показывают мысленно».
При атактической спутанности нарушение связи «проникает» в саму фразу, обнаруживается между словами. При более грубом выявлении этого шизофренического распада мышления и речи такое нарушение связей, ассоциаций обнаруживается между слогами, т. е. проникает уже в слово, фонему, приводя к необычному словообразованию, неологизмам, когда первые два слога принадлежат одному слову, а последующие три — другому. При шизофреническом резонерстве речь теряет должную конкретность и определенность. Вместо адекватного четкого ответа на вопрос больной пускается в бесплодное пространное рассуждательство, так и не сообщая ничего существенного, т. е. в бесплодное мудрствование. При резонерстве нарушается координация, выявляется атаксия не внутри фразы, а между блоками фраз, т. е. как бы на другом, большем радиусе. Таким образом, в понятии атактического мышления, специфически шизофренического расстройства объединяются несколько конкретных форм речевой патологии: атактические замыкания, атактическая речевая спутанность, неологизмы и резонерство.
При хореатической речевой спутанности (наблюдаемой при глубоких сумеречных состояниях и тяжелых делириях типа острого бреда) речь состоит из междометий, отдельных коротких слов и даже слогов, бессмысленно нагромождаемых друг на друга и многократно повторяемых. Такая речь, лишенная смыслового содержания, в сущности уже утрачивает свое сигнальное значение.
Страниц: 2
