Ekzamen_psikhiatria_1 / 46. Синдром Кандинского-Клерамбо

Кандинского-Клерамбо синдром

(В. X. Кандинский, русский психиатр, 1849—1889; М. G. G. de Clerambault, французский психиатр, 1873—1934; син.:
синдром психического автоматизма, синдром внешнего воздействия, синдром влияния, синдром вторжения, синдром отчуждения, синдром «S», синдром овладения
) — симптомокомплекс, проявляющийся отчуждением, или утратой принадлежности своему «Я» собственных психических процессов (идеаторных, сенсорных, моторных) с одновременным осознанием постороннего влияния неопределенной или конкретной силы; сопровождается бредом психического и физ. воздействия и преследования. Впервые во всем разнообразии синдром описан В. X. Кандинским (1885), но спустя 40 лет назван по имени франц. психиатра Клерамбо, который дал классификацию явлений, относящихся к этому психопатол, симптомокомплексу. Отечественными психиатрами психопатология и клиника Кандинского-Клерамбо синдрома изучались при различных психических заболеваниях.

В структуре Кандинского-Клерамбо синдрома выделяют три вида психических автоматизмов: 1) ассоциативный (идеаторный, или высший психический); 2) сенестопатический (сенсорный, или чувственный); 3) кинестетический (двигательный, или моторный).

Хистори

Синдром назван так в честь Виктора Кандинского, троюродного брата художника Василия Кандинского. В 1876—1877 гг. Виктор служил во флоте судовым врачом, участвовал в Русско-турецкой войне и внезапно ощутил, что «подвергся» психической отаке царской охранки. Но вовремя перехватил управление и сам подался в психиатры, где смог описать свои переживания в критико-клиническом этюде «О псевдогаллюцинациях», которую очень хвалил в своих работах светоч психиатрии Ясперс. Помимо этого, считается отцом русской судебной психиатрии.

Чтобы прекратить внешнее «влияние» на свой мозг, покончил с собой во имя конспирации на пике одного из приступов в 1889г. через оверлоад веществами.

О второй половине синдрома, о Клерамбо, не так много интересного: это был аналогичный шизофреник психиатр-шизофреник из Франции, «управляемый» Сюрте (это такая французская ФСО) и, независимо от Кандинского, описавший свои симптомы психического автоматизма.

Ещё придумал эротический бред (синдром Клерамбо), закон имени себя, а затем впал в депрессию с бредом вины и застрелился.

Характеристика расстройства

Свое название шубообразная шизофрения берет от немецкого слова schub, что в переводе означает «сдвиг». Речь идет о личностном сдвиге, переломе развития, имеющем необратимый характер. Формируется стойкий психический дефект, вызывающий грубое искажение личности.

Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения характеризуется чередованием приступных периодов с фазами ремиссии. Продолжительность и выраженность симптомов обеих фаз зависит от формы расстройства, а также этапа заболевания.

Приступы или шубы могут отмечаться внезапным, острым развитием, проявляясь за нескольких дней, или иметь подострое течение, когда симптомы нарастают несколько недель. Приступ длится от нескольких недель до нескольких месяцев.

Ремиссии обладают различной степенью выраженности. Первый психотический приступ, как правило, оканчивается полной ремиссией, без дефектных следов. Больной сохраняет критическое отношение к поведению и переживаниям, перенесенным во время психоза, или забывает его картину вовсе. Однако с прогрессированием течения ремиссии утрачивают свою доброкачественность, становятся неполными, выражая стойкие личностные изменения.

Обычно дефект отчетливо вырисовывается после 3-4 психотического приступа. Длительность ремиссий составляет от нескольких недель до нескольких лет. На их качество влияет терапия, применяемая относительно расстройства. Прерывание лечения приводит к сокращению ремиссий и увеличению интенсивности, продолжительности психоза.

С нарастанием личностного сдвига течение болезни видоизменяется, больше напоминая непрерывно текущую форму с приступными периодами. Непрерывность определяется наличием даже в межприступный, ремиссионный, период негативной симптоматики шизофрении: вялость, апатия, гиподинамия, эмоциональная холодность, замкнутость, нарушения мышления, с возникновением на их фоне ярких психотических вспышек.

Данная форма расстройства считается самой распространенной среди всех имеющихся шизофренических типов. Исход заболевания неоднозначен. При злокачественном течении у больного быстро нарастает психотический дефект, вызывая формирование шизофренического слабоумия. Клиническая картина, схожая с вялотекущей формой, провоцирует возникновение неглубокого распада личности. Чаще формируется промежуточное между двумя крайними вариантами состояние.

Что это

Состоит из трёх самых главных вещей, которые не приходят в голову обычному человеку и являются набором продуктивных симптомов:

1. Псевдогаллюцинации — галлюцинации в пределах своего субъективного мира, т.е. «музыка играет за стеной» — истинная галлюцинация, а «музыка играет в голове» или воспринимается «духовным/внутренним» чувством — псевдогаллюцинация. Голоса в голове это тоже здесь.
2. Идеи воздействия (психические и физические) — ощущение воздействия силы извне: будто «вкладывают» в голову мысли, «говорят» твоим ртом и «идут» твоими ногами. Чьё-то незримое влияние и действие космоса, посторонние силы, преследование тоже сюда.
3. Сами явления психического автоматизма: ощущение своих мыслей/движений/поступков/ощущений как бы сделанными, неестественными, отчуждёнными. Это ещё можно назвать насильственным мышлением, будто кто-то заставляет
   думать.

То есть, пациент ощущает влияние своего больного сознания и слышит его мысли, как если бы это была отдельная его часть — это не раздвоение личности, это именно «раскол разума

» — то, что заложено в само название болезни
шизофрения
.

Патологические автоматизмы — наиболее характерная фишка тех больных шизофренией, которые находятся под воздействием потусторонней посторонней силы, что наиболее ярко проявляется импульсивными действиями против желания больного. Такое поведение бывает опасным.

Характерные патологии

Синдром психического автоматизма наиболее характерен для шизофрении, особенно для её параноидной формы, и малоблагоприятен в плане прогноза. Описаны случаи возникновения отдельных автоматизмов при соматогенных заболеваниях и интоксикациях, таким образом, патогномоничным для шизофрении данный синдром не является.

В большинстве случае появление данного синдрома связано именно с шизофренией, для которой особенно характерны идеаторные автоматизмы, которые в МКБ-10 рассматриваются как один из важнейших признаков данного заболевания.

Варианты

Все виды объединяет одно: связь ощущений с внешним воздействием. Часто дополняется бредовой симптоматикой, получаются бредовые идеи воздействия и преследования.

Идеаторный (ассоциативный)

Здесь в первую очередь то самое вкладывание чужих мыслей и ощущение открытости своих мыслей, которые «могут» быть известны окружающим. Появляется звучание своих мыслей (в норме акт мышления неразрывный

и
непрерывный
, на него нельзя взглянуть «со стороны») и отчуждение своих эмоций: «мною смеются», «мною печалятся», то есть будто бы это не самостоятельный, а принудительный акт, под
воздействием
чего-то постороннего.

Сенестопатический

Сюда относится весь «космос» и аппараты с лучами, которые вызывают у больного псевдогаллюцинации, сенестопатии и висцеральные галлюцинации. То есть, ему не просто кажется что под кожу каким-то образом «вшили устройство наблюдения» и он его «ощущает», но и произошло это благодаря неведомым зловредным лучам из другой галактики/от соседей/магических воздействий.

Моторный (кинестетический)

Все движения, включая ходьбу и повороты глаз, больной считает не своими, а под чужим воздействием. Им «идут», управляя. Особый вид моторного автоматизма — речедвигательные псевдогаллюцинации, будто вся речь, произнесение слов и движения языка так же происходит от внешнего воздействия, а не по своей воле.

Клиническая картина

Ассоциативный автоматизм (по Клерамбо) развивается следующим образом. Вначале непроизвольно возникают внезапные остановки и задержки мыслей или же их ускорение. Затем в сознании больного появляются странные слоги, абсурдные мысли, необычные желания или побуждения. Постепенно процесс мышления все более и более затрудняется возникающими спонтанно «параллельными», «пересекающимися» мыслями, чуждыми всему складу личности. Они то быстро исчезают и снова возникают наплывом, то приобретают (иногда вместе с зрительными представлениями) безостановочное течение (ментизм). Такой же характер носят непроизвольные воспоминания, имеющие назойливый оттенок со смутным чувством безотчетного принуждения («извлечения давних воспоминаний», симптом разматывания воспоминаний). В дальнейшем больной ощущает, что собственные психические проявления исходят как бы извне (предвосхищающие мысли, представления, желания и т. п.). Центральное звено ассоциативного автоматизма обозначается как симптом «эхо мыслей»— постепенно возникает предположение, а затем уверенность больных в том, что их мысли, сокровенные желания словно отражаются и становятся известными посторонним. В результате дальнейшего прогрессирования расстройства ассоциативные автоматизмы проявляются в форме мысленных диалогов: по мнению больных, возникают «телепатические» или «гипнотические» контакты с другими людьми. Происходит мысленный обмен мнениями, «беседа умом», беззвучный разговор на расстоянии «языком души», непременно затрагивающий что-то из сокровенно-личностного переживания больных, положительного или отрицательного («ободряющие» или «восхваляющие» фразы, интимные откровения, «сенсационные разоблачения»). Эти феномены, лишенные сенсориально-акустического оттенка, называются «психическими» или «неполными галлюцинациями) Байярже (1846) или «аутохтонными идеями» Вернике (1898).

Отчужденно-насильственные мысли постепенно приобретают вербально-акустический оттенок, причем вначале больные ощущают словно «шелест», «шорох мыслей», которые затем превращаются в шепот и, наконец, начинают звучать. Непроизвольное мышление, отчужденная внутренняя речь преобразовываются в звучные мысли, внутренние «голоса». С этого момента начинается галлюцинаторно-параноидный период ассоциативного автоматизма, т. е. собственно К.—К. с., характерной особенностью к-рого, помимо бреда преследования или влияния извне, являются вербальные псевдогаллюцинации.

К ассоциативному автоматизму относятся и непроизвольно, насильственно возникающие зрительные феномены, которые при дальнейшем прогрессировании патологического процесса превращаются в зрительные псевдогаллюцинации. Последние выступают в форме отчетливых видений, сценических картин, воспринимаемых как чрезвычайно живые образы перед «душевным» взором. И хотя они иногда проецируются во внешнее пространство, однако не отождествляются с действительными объектами, а осознаются как субъективно-внутреннее явление, принудительно вызванное со стороны.

Причисляется к ассоциативному автоматизму и целый ряд аффективных нарушений: сделанное настроение, волнение, наведенный страх, гнев, печаль или радость, вызванное сладострастие, омерзение, внушенное вдохновение или безразличие, эмоциональная опустошенность или экстаз. Эти нарушения в известной мере уже примыкают к сенсорному (сенестопатическому) автоматизму.

Сенестопатический автоматизм состоит из спонтанно возникающих, неопределенных, но крайне неприятных, чувственно тягостных ощущений, которые больные относят чаще к внутренним органам и системам: ощущения прилива жара или холода, распирания или сдавления мозга, желудка, перекручивания кишечника, перемещения того или иного внутреннего органа, «трепыхания и замирания» сердца, сжатия горла, пронизывания, как током, внутри черепа или позвоночника, покалывания в конечностях, ползания мурашек под кожей и т. п. Ранее никогда не испытываемые ощущения трудно поддаются описанию — больные прибегают к помощи сравнений и вспомогательных слов («как будто», «словно», «похоже на…»). При наличии бредовой интерпретации патол. ощущения расцениваются больными как насильственно вызванные со стороны (бред физического воздействия).

В ряде случаев ощущения приобретают наглядно-образный оттенок и больные связывают их с конкретными внешними предметами или живыми существами (бред одержимости). Вследствие этого их относят к эндосоматическим псевдогаллюцинациям, или галлюцинациям общего чувства. Галлюцинаторно-параноидное усложнение этого расстройства иногда принимает причудливо-гротескную форму, обозначенную Шредером (P. Schroder, 1926) как «фантастический галлюциноз».

К сенсорному автоматизму причисляются также различные изменения или извращения аппетита, вкуса, обоняния, полового влечения, потребности в физиологических отправлениях, оцениваемые больными как специально созданные, особым способом вызванные.

Кинестетический автоматизм в инициальной стадии представляет собой мимолетные акинезы, непроизвольно-двигательные порывы к действию, импульсивноподобные жесты, спонтанные мимические выражения, сопровождаемые чувством отчуждения и насильственности моторных актов (см. Психомоторика). Последующее прогрессирование патол, процесса сопровождается бредовой убежденностью больных в том, что все их действия совершаются в результате воздействия какой-то посторонней энергии, сами же они превращаются в марионеток своих преследователей (чувство овладения). Развитие идеаторно-двигательных нарушений известно под названием «психомоторные галлюцинации» Сегла (1914), который подразделил их на 3 формы, представляющие собой разные стадии одного и того же патол, явления.

На первой стадии у больных возникает ощущение движения остающихся неподвижными губ и языка с одновременным представлением о непроизвольном мысленном произнесении слов. На второй — внутренний монолог приобретает вербально-акустический оттенок, а ощущение импульсов к движению сопровождается легким шевелением губ и языка. Третья стадия характеризуется возникновением истинных артикуляционных движений, сопровождающихся действительным произнесением больными слов вслух. Психомоторные галлюцинации представляют собой модель, на к-рой обнаруживается тесная взаимосвязь между разными формами психического автоматизма: моторного и ассоциативного, с одной стороны, сенестопатического и моторного — с другой.

Т. о., центральным звеном Кандинского-Клерамбо синдрома являются псевдогаллюцинации, представляющие собой «весьма живые, чувственные до крайности определенные субъективные восприятия», отличающиеся от истинных галлюцинаций (см.) лишь отсутствием характера объективной действительности. Это классическое определение псевдогаллюцинаций В. X. Кандинским получило всемирное признание.

В целом и более сжатом виде развитие психического автоматизма вы* глядит следующим образом. В самом начале заболевания субъективные психофизические явления воспринимаются больными с сознанием принадлежности своему «Я», но с чувством нек-рой утраты свободы и спонтанности их. Затем появляется ощущение непроизвольности собственных идеаторных, сенсорных и моторных актов с постепенным возрастанием чувства чуждости их собственной личности. Далее возникают представления о насильственном отчуждении психических проявлений (синдром «овладения»), о вмешательстве в них со стороны, с бредовой убежденностью в чужой активности (ксенопатия). Так постепенно формируется синдром «внешнего воздействия» Клода (1930), который при развитии псевдогаллюцинаций и дает завершенную картину К.—К. с.

Последующее видоизменение этого состояния нередко сопровождается транзитивизмом — патол, убежденностью больных в том, что не только они испытывают различные воздействия с вмешательством в их внутренний мир, но и окружающие, к-рым они иногда даже приписывают свою болезнь. Речь в таких случаях идет обычно о парафренном видоизменении К.—К. с. (см. Парафренный синдром), для к-рого характерно псевдогаллюцинаторное псевдовоспоминание — феномен, впервые отмеченный В. X. Кандинским (1885). В более острых случаях патол, процесса эта трансформация продолжается вплоть до онейроидного помрачения сознания, также описанного В. X. Кандинским.

К.—К. с. возникает в течение острых и хронических галлюцинаторнобредовых состояний при шизофрении. В первом случае в основном обнаруживается галлюцинаторный вариант К.—К. с., во втором — бредовый (в зависимости от преобладания бреда или псевдогаллюцинаций). При хрон, шизофреническом бредообразовании интерпретативного типа с самого начала и в дальнейшем доминируют ассоциативные автоматизмы. При приступообразном бредовом развитии нередко преобладают сенестопатические автоматизмы (идеи воздействия с ипохондрической тематикой, бред метаморфозы). В люцидно-кататонических картинах (см. Кататонический синдром) больший удельный вес занимают кинестетические автоматизмы. В циклотимоподобных (депрессивных, маниакальных или смешанных) состояниях шизофренического генеза психические автоматизмы являются лишь частью клин, картины или же возникают эпизодически, при обострениях заболевания. При этом они, как правило, обнаруживаются в структуре неразвернутых бредовых идей, имеющих оттенки обличения или, наоборот, благотворного влияния (бред благожелательного воздействия).

Ещё

• Что дальше