Вот такой рассеянный: что такое синдром дефицита внимания

Проблемы с концентрацией — настоящий бич современного общества: все больше людей жалуются на быструю утомляемость, отвлекаемость и неспособность сосредоточиться на важной задаче. Это может быть как следствием многозадачности и информационных перегрузок, так и проявлением специфического психического расстройства — синдрома дефицита внимания и гиперактивности. «Теории и практики» попытались разобраться, что такое СДВГ и как с ним справиться.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности вскрывает все слабые места психиатрии как науки: сложно найти более противоречивое, расплывчатое и загадочное расстройство. Во-первых, здесь высок риск неправильной диагностики, а во-вторых, ученые до сих пор спорят, болезнь ли это вообще или вариант нормы — а если все-таки болезнь, то можно ли считать СДВГ полноценным диагнозом или это просто набор симптомов, возможно, не объединенных одной причиной.
История исследований синдрома дефицита внимания (который получил свое нынешнее название лишь во второй половине ХХ века) началась в 1902 году, когда педиатр Георг Фредерик Стилл описал группу импульсивных, плохо усваивающих информацию детей и выдвинул гипотезу, что такое поведение не связано с отставанием в развитии. Гипотеза впоследствии подтвердилась — хотя объяснить причины этого феномена доктор так и не смог. Через 25 лет другой врач, Чарльз Брэдли, начал прописывать гиперактивным детям бензедрин — психостимулятор, производный от амфетамина. Стимуляторы оказались весьма эффективны, хотя опять-таки, в течение еще долгого времени врачи не могли понять механизм их воздействия на больных. В 1970 году американский психиатр Конан Корнецки впервые выдвинул гипотезу о том, что заболевание может быть связано с пониженным уровнем определенных нейромедиаторов в мозгу и подобные препараты помогают его повысить. Первые методы диагностики синдрома Американская ассоциация психиатров предложила лишь в 1968 году, а в России о нем заговорили только во второй половине 1990-х — и то без особого энтузиазма.

Настороженное отношение к этой теме можно понять: изучение СДВГ и выработка критериев постановки диагноза сопровождались скандалами еще с 1970-х — создателей американского справочника DSM-4 обвиняли в том, что их описания расстройства вызвали целую эпидемию гипердиагностики у детей и подростков. Некоторые врачи и родители выбрали медикаменты как путь наименьшего сопротивления: проще было пичкать трудных ребят лекарствами, чем справляться с их особенностями педагогическими методами. Кроме того, препараты амфетаминового ряда, прописываемые активным и неуправляемым детям, порой перекочевывали в арсенал их матерей-домохозяек: стимуляторы придавали сил и помогали справляться с работой по дому (самая эффектная страшилка на тему того, к чему приводит бытовое злоупотребление такими препаратами — история матери главного героя в «Реквиеме по мечте»). К тому же критерии диагностики расстройства несколько раз менялись, что также вызывало шквал критики. В результате синдром дефицита внимания оказался сильно дискредитирован и на какое-то время попал в топы «несуществующих заболеваний».

Тем не менее, опыт психиатров показал, что проблема, как ее ни классифицируй, все-таки существует: определенный процент населения испытывает трудности, связанные со слабой концентрацией внимания, неспособностью самоорганизоваться, импульсивностью и гиперактивностью. Зачастую эти особенности сохраняются и во взрослом возрасте, и проявляются достаточно сильно, чтобы создавать человеку (особенно амбициозному) серьезные проблемы в учебе, на работе и в личной жизни. Но обычно расстройство воспринимается окружающими и самим пациентом не как серьезное заболевание, а как проявление личных недостатков. Поэтому большинство взрослых с таким набором симптомов не обращается к врачам, предпочитая волевыми усилиями бороться со своим «слабым характером».

На что похожа жизнь человека с СДВГ

Синдром дефицита внимания вызывает у пациентов сложности еще в школе: подростку с таким диагнозом, даже если у него высокий IQ, сложно усваивать материал, общаться со сверстниками и учителями. Человек с СДВГ может с головой погружаться в тему, которая ему субъективно интересна (впрочем, как правило, ненадолго — такие люди склонны к частой смене приоритетов и увлечений) и проявлять яркие способности, но ему трудно выполнять даже несложную рутинную работу. При этом у него плохо получается планировать, а при высоком уровне импульсивности — предвидеть даже ближайшие последствия своих действий. Если все это еще и сочетается с гиперактивностью, такой подросток превращается в страшный сон школьного учителя — он будет получать плохие оценки по «скучным» предметам, удивлять окружающих импульсивными выходками, нарушать порядок и порой игнорировать социальные условности (поскольку ему будет сложно сосредоточиться на ожиданиях и требованиях окружающих).

Раньше считалось, что с возрастом расстройство «рассасывается» само собой — но по последним данным, примерно у 60% детей, страдающих СДВГ, симптомы заболевания продолжают проявляться и во взрослом состоянии. Сотрудник, неспособный досидеть до конца совещания и пропускающий важные инструкции мимо ушей, талантливый специалист, срывающий важные дедлайны, внезапно отвлекаясь на какой-то личный проект, «безответственный» партнер, неспособный организовать домашний быт или внезапно спускающий кучу денег на какую-нибудь странную прихоть — все они могут быть не просто безвольными разгильдяями, а людьми, страдающими от психического расстройства.

Диагностика СДВГ у взрослых

Диагностика СДВГ у взрослых проводится по следующим этапам.

Обращение за помощью при возникновении признаков. Чаще всего, у взрослых это: проблемы с самоорганизацией, прокрастинация, сниженная мотивация, проблемы с коммуникацией и построением близких отношений с людьми, хроническая депрессия или тревожность, алкогольная или наркотическая зависимости.
Сбор анамнеза для подтверждения диагноза. Лучше всего, если информацию предоставит не только сам пациент, но и кто-то из его близких людей, т.к. взрослому с СДВГ сложно наблюдать за собой и делать выводы. Врач будет собирать информацию по следующим пунктам:

семейный анамнез;
история беременности и родов;
медицинские и физические факторы (операции, хронические заболевания, прием лекарственных препаратов, нарушения сна, сложности с ориентированием в пространстве);
история развития в детском возрасте;
история обучения в школе, колледже, университете;
домашняя обстановка (наличие или отсутствие порядка в доме, организация рабочего места, режимные моменты);
история трудоустройства (отношения с начальством и коллегами, частая смена работы, качество выполнения своих рабочих задач);
межличностные отношения (отношение к общению с окружающими, сложность создания крепких дружеских или романтических связей, непонимание других, невнимательность или безразличие к окружающим).

Анализ возможных диагнозов, проверка наличия сопутствующих расстройств и заболеваний.
Психологическое тестирование по дополнительным методикам.
Постановка точного диагноза.

Проблемы диагностики

По разным оценкам, от этого заболевания страдают 7-10% детей и 4-6% взрослых. При этом популярное представление о больном СДВГ как исключительно об импульсивном непоседе уже устарело — современная наука выделяет три разновидности расстройства:

— с акцентом на дефицит внимания (когда у человека отсутствуют признаки гиперактивности, но ему сложно сконцентрироваться, продолжительно работать с одной и той же задачей и организовывать свои действия, он забывчив и легко утомляется)

— с акцентом на гиперактивность (человек излишне активен и импульсивен, но не испытывает значимых трудностей с концентрацией)

— смешанный вариант

Согласно американскому классификатору психических расстройств DSM-5 диагноз «синдром дефицита внимания\гиперактивности» можно установить не ранее 12 лет. При этом симптомы должны быть представлены в разных ситуациях и обстановках и проявляться достаточно сильно, чтобы заметно влиять на жизнь человека.

СДВГ или биполярное расстройство?Одна из проблем диагностики синдрома — в том, что по некоторым приметам синдром пересекается с другими психическими заболеваниями — в частности, с циклотимией и биполярным расстройством: гиперактивность можно спутать с гипоманией, а быструю утомляемость и проблемы с концентрацией — с признаками дистимии и депрессии. К тому же эти расстройства коморбидны — то есть, достаточно высока вероятность заполучить одновременно и то, и другое. Кроме того, подозрительные симптомы могут быть связаны с непсихическими заболеваниями (например, тяжелой травмой головы или отравлением). Поэтому специалисты часто рекомендуют тем, кто подозревает у себя синдром дефицита внимания, перед тем, как обращаться к психиатрам, пройти обычный медицинский осмотр.

Гендерные нюансы. В прошлом году в журнале The Atlantic вышла статья о том, что у женщин СДВГ проявляется иначе, чем у мужчин. Согласно описанным в статье исследованиям, женщины с этим расстройством реже проявляют импульсивность и гиперактивность и чаще — неорганизованность, забывчивость, тревожность и интровертность.

Редакция T&P напоминает, что не стоит полностью полагаться на самодиагностику — если вы подозреваете у себя СДВГ, имеет смысл обратиться к специалисту.

Как проявляется синдром дефицита внимания?

Классические симптомы синдрома дефицита внимания наиболее ярко проявляются в 5-12 лет. Это нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность. В более раннем возрасте дать им оценку крайне сложно. Впрочем, есть и другие признаки СДВ, которые позволяют отнести ребенка к группе риска еще с пеленок:

малыш начал держать головку, переворачиваться на бок или живот раньше положенного срока;
не умеет засыпать самостоятельно, устраивает истерики перед сном;
сон сопровождается частыми пробуждениями, а его длительность и периодичность ниже нормы по возрасту;
краткосрочный и неглубокий интерес к игрушкам;
частые расстройства пищеварения;
регулярные проявления аллергии, кожные высыпания.

Дети с такими симптомами доставляют родителям немало хлопот, но долгожданное облегчение наступит нескоро. По достижении 3 лет им придется столкнуться с ключевыми проявлениями синдрома дефицита внимания.

Нарушение внимания заключается в неумении концентрироваться на задании в течение длительного времени. Концентрации хватает лишь на непродолжительный срок, а затем столько же времени требуется на восстановление ресурса. Даже в момент своего погружения в задание ребенок не в состоянии отделить главное от второстепенного, игнорирует детали, не может спланировать очередность действий. Его отвлекают посторонние звуки и присутствие других детей.

Гиперактивность — чрезмерная потребность в двигательной активности. Гиперактивные дети также имеют свойство неосознанно совершать нецелесообразные движения: вращения кистями рук, стопами, удары ногами друг о друга или по столу, стулу и т.д.

Импульсивность — характеризуется отсутствием терпения, частыми перепадами настроения и неспособностью выполнять комплексные инструкции. Ребенка с СДВ интересуют только его желания, он действует необдуманно, игнорируя социальные нормы поведения. На пути к цели не останавливается ни перед чем: может сорвать урок и даже ударить другого ребенка.

Кроме основных симптомов, выделяют и другие особенности СДВ:

проблемы в общении со сверстниками — ребенок излишне навязчив, эмоционален и даже агрессивен;
сложности в учебе сопровождают даже детей с высоким уровнем интеллекта;
слабый эмоциональный интеллект — неспособность адекватно оценивать чувства окружающих людей, предугадывать их реакцию на свои действия;
негативная самооценка, сравнивание со сверстниками не в свою пользу.

Несмотря на разнообразие симптомов СДВ, они далеко не всегда проявляются в комплексе. Ребенку могут быть присущи отдельные особенности, которые станут основой для постановки диагноза.

Потеря контроля

В развитии СДВГ большую роль играет генетический фактор — если ваш близкий родственник страдает от этого синдрома, вероятность, что вам поставят такой же диагноз — 30%. Современные теории связывают СДВГ с функциональными нарушениями в нейромедиаторных системах мозга — в частности, с балансом допамина и норадреналина. Допаминовые и норадреналиновые пути непосредственно отвечают за исполнительные функции мозга — то есть, за способность планировать, волевым усилием переключаться между разными стимулами, гибко менять свое поведение в зависимости от меняющихся условий среды и подавлять автоматические реакции в пользу сознательных решений (это то, что нобелевский лауреат Дэниел Канеман называет «медленным мышлением»). Все это помогает нам контролировать свое поведение. Еще одна функция допамина — поддержание «системы вознаграждения», которая контролирует поведение, отвечая на «правильные» (с точки зрения выживания) действия приятными ощущениями. Нарушения в работе этой системы сказываются на мотивации. Кроме того, у людей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности могут быть отклонения и в серотониновом балансе. Это может вызвать дополнительные проблемы с организацией, чувством времени, концентрацией и контролем над эмоциями.

Симптомы и признаки СДВГ

Симптомы болезни, а также степень их проявления зависят от возраста ребенка, связаны с условиями, в которых он проживает.

Признаки у грудного малыша

Первые признаки наличия у малыша СДВГ можно заметить еще в первые месяцы жизни. Грудной малыш хаотично и часто машет ручками, сгибает и разгибает ноги. Он беспокоен и капризен во время еды. Младенец плохо засыпает, мало спит, просыпается и вздрагивает от малейшего звука, его трудно успокоить, когда он плачет. Во время и после еды часто срыгивает.

Симптомы СДВГ у дошкольника

Если со временем повышенная возбудимость не исчезает, то о развитии СДВГ у малыша-дошкольника говорят следующие особенности поведения:

Постоянные телодвижения (вскакивает во время еды, размахивает конечностями, крутит головой).
Невозможность сосредоточить внимание и проявить терпение во время игры.
Стремление ломать и разбрасывать игрушки. У ребенка нет любимой игрушки, так как он не способен привязаться ни к одной из них, не получает удовольствия от спокойных занятий.
Он не любит, когда ему читают или что-то рассказывают, без конца перебивает взрослых, отвлекается, подбегая к окну, пытается делать несколько дел одновременно, ему быстро все надоедает.
Поскольку мозг не контролирует его движения, он может ненароком толкнуть окружающих, что-либо сломать, причинить боль другому ребенку.

Несмотря на то что у малыша имеются способности к обучению, наблюдается отставание в его интеллектуальном развитии из-за плохой памяти, отсутствия интереса к познавательным занятиям и играм. Часто такой ребенок поздно начинает говорить, неправильно произносит слова.

Нередко проявляются и физические недуги невротического происхождения (тики, внезапные судороги, беспричинное вскрикивание, частое моргание, а также непроизвольное мочеиспускание и дефекация). У такого ребенка наблюдается повышенный расход энергии в организме, поэтому он худеет, часто страдает от простудных заболеваний из-за низкого иммунитета.

Проявления синдрома у школьника

Поскольку умственное отставание от сверстников прогрессирует, у школьника, страдающего СДВГ, появляется еще больше проблем в учебе и общении с людьми. Проявления болезни могут стать опасными. Любит драться не только в школе, но и нападает на мать, отца, бабушку с дедушкой. Может ударить учителя или врача, отличается жестокостью, склонен к садизму.

Вскакивает и ходит по классу во время урока, не терпит замечаний, не реагирует на них. Не желая учиться сам, мешает другим детям, подбивает их к неповиновению учителю, запугивает, срывает уроки.

Ребенок болтлив, но не способен к диалогу, не «слышит» слов окружающих, перебивает и проявляет излишнюю эмоциональность. Не дослушав вопроса, бездумно выкрикивает ответ. Если поведение маленького ребенка еще может вызывать недоумение, а диагноз СДВГ способен поставить только врач, то у школьника подобные симптомы явно говорят о неврологической патологии, и диагноз сомнений не вызывает.

В зависимости от типа СДВГ, возникающего у детей, признаки заболевания отличаются: преобладает либо умственное отставание (дефицит внимательности), либо физическая сверхактивность. При смешанной форме заболевания наблюдается и то, и другое.

Симптомы СДВГ у подростка

В возрасте 13-15 лет проявления болезни становятся не так заметны, подросток становится менее импульсивным и раздражительным. У него в характере появляются новые черты: тревожность, озабоченность. Он суетлив, постоянно находит себе какое-либо важное дело, но до конца ничего довести не может, из-за этого ожесточается.

У него низкая самооценка. Конфликты с окружающими, насмешки одноклассников могут привести к суициду, особенно если подросток чувствует себя лишним в семье. Для таких детей не существует авторитетов, они грубят взрослым. У них отсутствует способность к принятию самостоятельных решений и чувство ответственности. Они, как правило, не испытывают страха перед опасностью.

Расстройство или особенность личности?

Сейчас набирает популярность концепция нейроразнообразия — подход, рассматривающий разные неврологические особенности как результат нормальных вариаций человеческого генома. В сфере интересов адептов нейроразнообразия — как сексуальная ориентация и гендерная самоидентификация, так и некоторые генетически обусловленные психические заболевания, в том числе, аутизм, биполярное расстройство и синдром дефицита внимания. Некоторые ученые считают, что многие из особенностей поведения, по поводу которых выставляется диагноз СДВГ — естественные черты личности, не указывающие на наличие нездоровых отклонений. Но поскольку такие черты затрудняют функционирование человека в современном обществе, на них навешивается ярлык «расстройства».

Психотерапевт Том Хартман разработал эффектную теорию «охотника и фермера», по которой люди с СДВГ сохранили гены первобытных людей, отвечающие за поведение, оптимальное для охотников. Со временем человечество перешло на земледелие, требующее большего терпения, и «охотничьи» качества — быстрая реакция, импульсивность, восприимчивость — стали считаться нежелательными. Согласно этой гипотезе, проблема заключается лишь в постановке задач, а способность людей с синдромом к «гиперфокусировке» — сильной концентрации на субъективно интересной им задаче в ущерб всем остальным — можно рассматривать и как эволюционное преимущество. Правда, Хартмана сложно считать объективным исследователем — СДВГ диагностирован у его сына.

Но в любом случае, в этой теории есть здравое зерно: поскольку один из важнейших критериев психического здоровья — способность успешно справляться с повседневными задачами, можно сгладить многие проблемы, выбрав подходящую сферу деятельности. То есть, ту, где рутинные процессы и терпение играют меньшую роль и ценится «спринтерский» темперамент, способность к импровизации, любопытство и умение легко переключаться между разнообразными видами деятельности. Например, считается, что с СДВГ можно сделать неплохую карьеру в сфере продаж или развлечений, в искусстве и «адреналиновых» профессиях (скажем, пожарный, врач или военный). А еще можно стать предпринимателем.

Синдром у подростков

Как было сказано в начале статьи, не все дети перерастают недуг в дошкольном и раннем школьном возрасте. Нередки нарушения и в подростковый период. Он требует еще большего участия от родителей. Юношеские проблемы, такие как боязнь неудачи в школе и личной жизни, давление со стороны одноклассников, дети с СДВ переживают тяжелее. Стремление быть независимым и тяга к запретному плоду – алкоголю, курению – могут сильно сказаться на психическом здоровье подрастающего человека.

Как и раньше, рекомендуется устанавливать для ребенка определенные правила. Они должны быть конкретными и простыми для понимания. Родители обязаны объяснять «почему» правило было установлено. Допускается даже сделать печатную таблицу и повесить ее на видном месте.

В случае нарушения правила (а это неизбежно), нужно реагировать на это максимально спокойно. Наказания должны быть справедливыми и четкими. Возможно применение методики «тайм-аут». С подростками она также работает. Постарайтесь найти с ними компромисс. Проговаривание ситуации – лучший способ ее разрешения.

Как лечиться

Медикаменты.Для лечения СДВГ все еще используются психостимуляторы, содержащие амфетамин (адерол или декседрин) или метилфенидат (риталин). Назначают и препараты других групп, например, ингибиторы обратного захвата норадреналина (атомоксетин), гипотензики (клонидин и гуанфацин) и трициклические антидепрессанты. Выбор зависит от конкретных проявлений СДВГ, дополнительных рисков (склонность к наркотической зависимости или сопутствующие психические расстройства) и желания избежать тех или иных побочных эффектов (примерный список «побочек» от разных препаратов можно посмотреть здесь)

Поскольку в России психостимуляторы прочно осели в списке опасных наркотических веществ, недоступных даже по рецепту, отечественные психиатры используют атомоксетин, гуанфацин или трициклики.

Психотерапия.Cчитается, что при СДВГ помогает когнитивно-поведенческая терапия, которая, в отличие от многих других психотерапевтических школ, ставит акцент на работе с сознанием, а не подсознанием. Долгое время этот метод успешно использовался в борьбе с депрессией и тревожным расстройством — а сейчас появились специальные программы для лечения синдрома дефицита внимания. Суть такой терапии в том, чтобы развивать осознанность и не позволять иррациональным паттернам поведения захватить власть над жизнью человека. Занятия помогают контролировать импульсы и эмоции, бороться со стрессом, планировать и систематизировать свои действия и доводить дела до конца.

Питание и биодобавки. Можно попробовать скорректировать свой рацион в соответствии с советами зарубежной медицины. Самые распространенные рекомендации — принимать рыбий жир и избегать резких скачков уровня глюкозы в крови (то есть сказать «нет» простым углеводам). Также есть данные, показывающие взаимосвязь между недостатком в организме железа, йода, магния и цинка и усилением симптомов. По данным некоторых исследований, небольшие порции кофеина могут помочь сконцентрироваться, но большинство специалистов все-таки не советуют налегать на кофе. В любом случае, настройка рациона — скорее «поддерживающая» мера, чем полноценный способ борьбы с расстройством.

Распорядок дня. Людям с СДВГ более, чем всем остальным, требуется планирование и четкий распорядок дня. Компенсировать внутренние проблемы с систематизацией и тайм-менеджментом помогает внешний «костяк»: таймеры, органайзеры и to-do-списки. Любые крупные проекты стоит разбивать на мелкие задания и заранее закладывать в план периоды отдыха и возможные отклонения от графика.