7 Абулия, гипобулия, парабулия. Клиническое и социальное значение.

Что собой представляет абулия?

Определение понятия

Термин абулия используется в психиатрии для обозначения варианта патологии воли. Абулия, как правило, является лишь составной частью какого-либо патологического синдрома и психического заболевания в целом. Человек умом понимает, к примеру, что ему необходимо выполнить задание или сделать важное дело, но у него не хватает побуждений и инициативы для совершения этого акта.
Отсутствие мотивации к совершению поступка, стремлений и желаний – вот основные проявления нарушения волевой сферы. Когда мы говорим, что человек волевой, мы имеем в виду такие качества личности, как решительность, самостоятельность, ответственность, настойчивость. Также к волевым качествам относят и такие изменённые характеристики, как упрямство, внушаемость, нерешительность, неумение сдерживать свои эмоции.

Частота встречаемости

В практике врача состояние абулии вплетается в клиническую картину многих не только психических, но и неврологических заболеваний. Чаще всего её можно встретить при шизофрении, депрессивных расстройствах, органических поражениях головного мозга, старческом слабоумии.

Распространена патология воли повсеместно, вне зависимости от пола, возраста, расы, социального уровня. Частоту встречаемости по объективным причинам выявить не представляется возможным.

Классификация абулии

Воля – это сознательный и сложный психический процесс, который направлен на достижение цели и получение человеком удовольствия в конечном итоге. Так, волевой акт спланирован и поддерживается мотивацией человека для преодоления всех преград, как внешних, так и внутренних. Мы всегда чего-то хотим, желаем, к чему-то стремимся. Это происходит не потому, что людям всегда чего-то мало или не хватает.

Это инстинкт, заложенный самой природой. Он необходим для выживания и продолжения человеческого рода. Сейчас, в условиях перенасыщения рынка продуктами, социального расслоения, и многих других причин, этот инстинкт претерпел некоторые изменения. Вектор действия направлен не на защиту себя или нападение ради выживания, а на стремление получения благ цивилизации, комфорта, сверх богатства.

Стоит отметить, что мотивы поведения разделяются на высшие и низшие. Низшие (инфантильные и эгоистические) направлены на получение удовольствия, в физиологическом плане или выгоды для себя, в ущерб другим людям. Высшие (альтруистические) – стремление к принесению пользы обществу.

Итак, волевой акт – это процесс. И нарушение может произойти на любом этапе этого процесса. Патология мотивации на начальном этапе может быть представлена её усилением, угнетением или извращением.

К угнетению волевой сферы относятся анорексия, снижение сексуального влечения, заторможенность защитных реакций, гипобулия и абулия. Гипобулия является начальным состоянием, характеризующимся снижением в структуре личности волевого компонента. Крайнюю степень выраженности гипобулии называют абулией, т.е. волевые побуждения и мотивы отсутствуют полностью.

Парабулия относится к извращению волевого компонента (навязчивые, импульсивные и компульсивные влечения). Гипербулия возникает при усилении волевого стимула (булимия, гиперсексуальность и т.д.).

Апатико абулический синдром является комплексом симптомов патологии воли. Апатию в некотором смысле можно соотнести с гипобулией, тогда как абулия является более серьёзным симптомом. Существует также апато-акинетический синдром, который сопровождается обездвиженностью человека.

Говорим абулия, подразумеваем безволие

С древнегреческого языка термин «абулия» означает «безволие». В медицине абулией называется состояние, при котором проявляется патологическое отсутствие воли.
Человек может испытывать постоянные приступы лени, его накрывает ощущение нерешительности, безволие, также может полностью пропасть желание к исполнению каких-то определенных обязанностей, которые требуют обязательного выполнения.

Данное патологическое расстройство нервной системы является проявлением апатии. Оно не является широко распространенным, а само нарушение часто путают со слабоволием. Легче всего абулию выявить у взрослого пациента, у детей это состояние обычно сопровождается различными сопутствующими проблемами.

Почему возникает абулия?

Основные причины

К главным причинам безволия можно отнести такие тяжёлые состояния, как травмы головы, нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции (менингит, энцефалит). Неврологические заболевания (болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона) также могут стать причиной абулии, т.к. диффузно поражается весь головной мозг.

В психиатрии этиологических факторов множество: шизофрения, депрессия, деменция, глубокая умственная отсталость, невротические расстройства. По большей части важна и наследственность психических расстройств.

Изменения, происходящие в организме

К возникновению абулии может привести снижение кровоснабжения головного мозга, а также морфологическое повреждение таких структур, как лобные доли, мозолистое тело, базальные ганглии и передняя поясная кора. Эти структуры отвечают за выполнение целенаправленного действия.

Ранее (до 1961 г.) при лечении шизофрении в психиатрических лечебницах широко использовался хирургический метод лечения этого недуга, а именно, лоботомия. Острым лезвием разрушались как раз эти зоны (лобные доли и перешеек между ними). В настоящий момент этот метод не применяется в виду его не гуманности. В фантастическом фильме «Запрещённый приём» речь заходит именно об этой вехе в истории. Фантазии главной героини тесно переплетаются с реальными событиями, происходящими в психиатрической клинике.

Что такое полиморфизм?

Это большое разнообразие проявлений болезни, что приводит к некоторому смущению в медицине, поскольку если болезнь столь разнообразна, то может быть мы имеем дело не с одной болезнью, а с большим количеством болезней, которые почему-то, когда-то, кто-то объединил в одну? Наверное, не совсем корректно называть такое большое разнообразие симптомов одним словом – в данном случае, шизофренией?

Мы всё-таки продолжаем придерживаться точки зрения, что речь идёт об одной полиморфной болезни, поскольку главным и основным клиническим проявлением этой болезни является то, куда все эти «реки» стекают, в конечном итоге. Стекают они все к одному и тому же состоянию, которое, несмотря на весь этот полиморфизм, называется одинаково: «схизис» – расщепление психики, расщепление душевной организации, расщепление личности, расщепление эмоций, расщепление мыслей, желаний, влечений. Всё расщепляется! Отсюда и название болезни, как я уже говорил ранее: «шиза» или «схизо» (греч.) – это расщепленный, «френос» – это душа или ум, то есть расщепление души.

Эйжен Блёйлер – известный швейцарский психиатр, который впервые ввел этот термин, понимал это расщепление, как особую форму жизни этих больных. Как будто бы их жизнь становится сочетанием несочетаемого. Явления «схизиса» проявляются практически во всей жизни пациента, они могут проявиться на работе, когда человек берется за два абсолютно противоречивых дела, целью которых являются противоположные вещи.

Смотришь на этого человека и думаешь: ты выбери что-то одно – либо ты идёшь направо, либо идёшь налево, но этого выбора не происходит. Человек, как лебедь, рак и щука, раздираемый внутренними потребностями, этими расщепленными противоположностями, остаётся на одном месте.

Такое же расщепление может происходить и в эмоциональной сфере.

Одно из таких ярких проявлений расщепления было описано известным немецким психологом Эрнстом Кречмером. Он описал это, как «феномен дерева и стекла», – то есть одновременное сосуществование особой чувственности, особой ранимости, особой чувствительности или сенситивности, как мы говорим, к каким-то проявлениям, происходящим вокруг этого пациента, и одновременно этот же пациент неожиданно для всех вдруг оказывается абсолютно холодным, чёрствым и безразличным к серьёзным, порой, катастрофическим событиям, происходящим вокруг. Такое феноменальное расхождение и несоответствие внутренних эмоциональных переживаний.

Какие симптомы позволяют заподозрить абулию у человека

Сложно выявить абулию на самых ранних этапах её развития. Скорость психопатологического процесса зависит от заболевания, вызвавшего абулию.

Нужно бить тревогу, если вы обращаете внимание на то, что человек:

• стал менее эмоционален;
• с трудом подбирает слова, долго отвечает на заданный вопрос;
• перестал жестикулировать и стал скованным;
• с трудом начинает новое дело и/или не доводит его до конца;
• стал замкнутым, перестал общаться с друзьями и родными;
• утратил прежние увлечения;
• пренебрегает личной гигиеной (не моется, не расчёсывается, не бреется, не стирает одежду и т.д.).

Необходимо обратиться к специалисту для исключения абулического синдрома в рамках основного психоневрологического заболевания.

Клиническая картина и симптоматика

Психотерапевты и неврологи отмечают, что во время абулии зачастую появляется патологическое нежелание проявлять интерес и усилия к различным, иногда необходимым действиям или до этого любимым занятиям, или же происходит полное понижение энергетического уровня волевых признаков.

Другие характерные клинические симптомы абулии:

• больной выглядит неряшливо и неаккуратно;
• движения медленные, заторможенные и не скоординированные;
• наблюдаются проблемы с речью и эмоциональными проявлениями, часто речь медленная;
• у пациента наблюдается полное отсутствие желания общаться с другими людьми, друзьями, близкими родственниками, у них наблюдается социальная изоляция;
• речь становится скудной, пропадает мимика;
• присутствует замкнутое состояние, отсутствие активности;
• человек не может самостоятельно принять решение;
• пропадает интерес к всем занятиям и развлечениям, которые до этого были любимыми;
• перед тем как ответить на поставленный вопрос, человек может долго думать и молчать.

Диагностика состояния

Выявить наличие гипобулии и абулии может только грамотный сертифицированный специалист – врач-психиатр. Врач подробно беседует с пациентом и его родственниками, знакомится с медицинской документацией, клиническими исследованиями. Важно отличать патологию воли от простой лени, лечение которой проводится путём трудотерапии и повышения мотивации.

Для многих людей состояние с абулией крайне трудно для понимания. Как это, что молодой и внешне крепкий и здоровый молодой человек не может ничего делать, выходить из дома? К сожалению, это и является особенностью многих состояний с абулией. Неспособность к целенаправленной деятельности и слабоволие приводит к настоящей стигматизации и инвалидизации в конечном итоге.

Абулия является обязательным симптомом шизофрении, однако проявляться абулия может не сразу, а по мере нарастания дефекта личности (от года до десятилетий). Так называемые негативные симптомы при шизофрении приводят к нарушению социальной, трудовой адаптации пациентов, они перестают следить за собой, замыкаются и с трудом выходят из дома.

Дифференцировать с другими заболеваниями помогут такие клинические обследования, как МРТ и КТ. С помощью них врач сможет увидеть очаги поражения головного мозга при том или ином патологическом состоянии.

Постановка диагноза

Абулия – это не отдельное заболевание, обычно это следствие-симптом какого-либо неврологического или психологического нарушения.

Основные методы, которые используют для постановка диагноза:

• для начала врач проводит опрос и тестирование пациента, за счет этого он составляет общий анамнез и устанавливает наличие различных сопутствующих заболеваний;
• проводится магнитно-резонансная томография;
• назначается компьютерная томография;
• назначается ультразвуковое исследование;
• выполняется электроэнцефалография головного мозга;
• обязательно нужно сдать общий анализ крови.

Подходы к терапии абулии

Лечение абулии, как отдельного симптома заболевания, не проводится. Важно проводить лечение комплексно и индивидуально. Всегда учитывается возраст пациента, его соматическое состояние, длительность течения психического расстройства и его характер. Обычно сочетаются медикаментозные методы терапии с психотерапией. Нужно понимать, что лечение должно проводиться длительно и непрерывно, только под контролем лечащего врача.

Лекарственное воздействие

Абулия при шизофрении лечится с помощью нейролептиков. Существует группа атипичных антипсихотиков, которая появилась сравнительно недавно. Эти препараты способны предотвратить развитие негативной симптоматики при шизофрении, сохранить социальный и трудовой статусы, повысить реабилитационный потенциал пациента.

Как правило, у нейролептиков этой группы высока эффективность и минимальны побочные эффекты. К данной группе можно отнести такие препараты, как Оланзапин, Кветиапин, Рисперидон, Инвега, Клопиксол, Алимемазин. Подбор дозировки осуществляет врач на основании клинической картины заболевания.

Депрессивные расстройства также могут сопровождаться развитием абулии, особенно в тяжёлых случаях. Эти состояния трудно поддаются терапии, лечение антидепрессантами должно проводиться длительно – от 6 месяцев. Предпочтение отдаётся группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): Сертралин, Пароксетин, Эсциталопрам и т.д.

Психотерапия

Любой вариант и метод психотерапии применяется лишь после необходимой коррекции состояния медикаментозными средствами. Если речь идёт о простой лени, вопрос ставится только в повышении мотивации для достижения желаемых целей, научении планирования работы и своего досуга, принятии на себя всей ответственности за невыполнение задач. Самодисциплина и трудотерапия, прежде всего над собой, приносят свои положительные плоды.

При абулии, вызванной психическим расстройством, методика работы подбирается психотерапевтом индивидуально. Для этой цели хорошо подходят когнитивно -поведенческая, семейная и групповая терапии. Людям в подавленном состоянии очень важно ощущать поддержку и понимание других людей.

В семье необходимо сформировать правильное отношение всех её членов к такому варианту психического расстройства, создать благоприятную и спокойную обстановку для больного. Психотерапия, как правило, проводится в течение года курсами в 10-15 сеансов.

Бредовые расстройства

О бредовых расстройствах можно говорить очень много. Главным проявлением бреда является поведение. Мы видим, как наши пациенты с шизофренией вдруг неожиданно для всех возбуждаются, от кого-то бегут, с кем-то начинают неожиданно вступать в конфликтные отношения, ведут себя совершенно несуразно, неадекватно той ситуации, в которой находятся. В общем, привлекают к себе внимание, в том числе несуразным поведением, привлекая к себе внимание полиции. Часто бывает так, что пациент с этой болезнью попадает в поле зрения психиатров, пройдя сначала поле зрения сотрудников органов внутренних дел.

Прогноз состояния, возможные осложнения

Прогноз формируется исключительно исходя из нозологии психического или неврологического расстройства. При шизофрении, к примеру, абулия может сформироваться и остаться стойким и постоянным симптомом уже через год после начала болезни. Поэтому так важно вовремя начать лечить шизофрению адекватными дозировками антипсихотиков, чтобы не допустить распад и регресс личности.

Абулия при депрессии может осложниться в тяжёлых случаях кататонией и акинетическими нарушениями в виде скованности и мутизма. Человек может обездвижено лежать долгое время и отказываться от еды и питья. Это может нарушить водно-электролитный баланс сред организма и привести к летальному исходу из-за тромбозов или остановки сердца.

Нарушения интеллекта в виде его недоразвития при умственной отсталости или распада при деменции и болезни Пика часто сопровождаются нарушениями волевой сферы. Таким пациентам трудно ухаживать за собой, они чувствуют свою беспомощность и никчёмность, требуют контроля со стороны родственников. Больные становятся тяжким грузом на плечах родных.

Важно своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении самых первых признаков нарушения памяти, затруднениях в быту. Правильно назначенное лечение поможет продлить годы активной старости и замедлить процессы деградации личности.

В тяжёлых случаях абулия в рамках психического заболевания приводит к нарушению трудовой и социальной адаптации. Человек теряет работу, прежний круг общения, перестаёт следить за собой, замыкается, перестаёт выходить из дома. Такое положение дел может привести к инвалидности.

Тяжёлые случаи болезни

В крайне тяжёлых случаях болезни, когда она уже достигает своих терминальных стадий, то есть на отдаленных этапах болезни, мы видим уже грубые расстройства мышления, которые проявляются так называемой разорванностью, бессвязностью. Речь больного в данной ситуации становится уже абсолютно непонятной, слышим какой-то набор несуразных слов, выражений, нагромождение суетливых мыслей, не связанных друг с другом. Пациент начинает произносить слова по созвучию и становится ясно, что его мыслительная деятельность фактически обесточена, из-за болезни он практически не способен продуцировать идеаторную, мыслительную продукцию.

Эти явления при шизофрении, явления такого вот схизиса с годами нарастают, особенно сильно, если эту болезнь не лечить.

Очень важным диагностическим критерием этой болезни является именно её динамика, то есть её развитие. Мы говорим в такой ситуации о том, что это развитие прогредиентное или, переводя на обычный язык, прогрессирующее, утяжеляющее.

Шизофрения, как река, которая может течь с разной скоростью, с разным темпом. Это может быть широкая, но ленивая, как Волга в районе Саратова, а может быть бурной, как горный Казбек. Во многом темп течения этой реки, определяющий, в конечном итоге, и прогноз заболевания, зависит от того, как мы эту болезнь лечим.

То, о чём я сейчас говорил и перечислял до настоящей минуты, – эта группа симптомов называется в психиатрии негативными симптомами, то есть симптомами выпадения той или иной функции.

Для психиатров до конца 20-го века эти симптомы были из категории необратимых, из категории нанесённого болезнью дефекта – это такое слово, которое уже само по себе означает некую необратимость произошедшего, кусок ткани, который вырывает болезнь из того или иного органа. Точно также здесь, но только это не ткань, а душевные, психические процессы.

Профилактика

При выявлении симптомов, похожих на клинику абулии, которые присутствуют в течение как минимум 2 недель, нужно незамедлительно обратиться в психоневрологический диспансер по месту жительства. Грамотные специалисты, врачи-психиатры, помогут разобраться в ситуации и беспокоящей симптоматике, назначат лечение при необходимости.

Профилактическими мерами абулии можно считать:

• организацию правильного режима сна и бодрствования, работы и отдыха;
• планирование задач, постановку достижимых и реальных целей;
• своевременное наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний;
• создание стойких интересов и увлечений, посещение кружков и секций.