Чем отличается клиническая психология от психиатрии?

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович

, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Ре-Альт»:

Если вы читаете этот пост, значит вас интересует тема психического здоровья. Возможно, сейчас вам или вашему близкому плохо и вы не знаете что с этим делать и куда обратиться. Я расскажу какие бывают специалисты пси-области и как не ошибиться с выбором.

Начнем с того, что большинство людей не до конца понимает разницу между психиатром, психологом, психотерапевтом и психоаналитиком. А ведь к кому из них вы попадете сначала, имеет ключевое значение. Давайте разбираться по порядку.

Психиатр

Если специалист называет себя психиатром, вы должны понимать, что идете к врачу. Он прежде всего медик, такой же как хирург, ЛОР, гинеколог или офтальмолог, к которым вы обращаетесь с конкретной жалобой: боль в области сердца, неприятные ощущения в животе, изжога, двоение в глазах, ну и много других симптомов болезни.

Вы ждете, что такой специалист вас внимательно выслушает, соберет, так называемый анамнез, проанализирует историю вашей болезни и назначит какие-то методы обследования, выпишет лекарства или направит на хирургическое лечение, которое избавит вас от недуга. Абсолютно такая же история с психиатрией, только там ничего не режут, нет скальпеля, к сожалению нет такого количества инструментальных методов диагностики как в хирургии, которые могут визуализировать болезнь на экране монитора.

Однако, у психиатра есть свои преимущества и уникальные методы диагностики. В обычном диалоге, психиатр проводит тщательную оценку того, как вы думаете, как реагируете, какие испытываете эмоции, чувства, переживания, он старается все это зафиксировать, выстроить в определенную диагностическую структуру, для того чтобы в дальнейшем определить вашу болезнь и начать ее лечить. Или же сообщить вам радостную новость о том, что вы здоровы и лечение вам не требуется. Итак, основная цель психиатра – поймать симптомы, диагностировать и вылечить болезнь.

Теперь психолог

Это специалист с абсолютно другим дипломом и совершенно другим мышлением. В его компетенции не лежит медицинская помощь, он не может проводить лечение, он прежде всего настроен на то, чтобы изучить вашу личность, вашу психику и вашу жизнь в ее психо-социальном аспекте. Он нацелен на то, чтобы понять структуру вашего мировоззрения, ваших принципов, чтобы увидеть ваш темперамент, ресурсные характеристики, оценить ваше видение той или иной ситуации и через оценку ваших психологических параметров помочь вам организовать свою жизнь в сложной ситуации.

Эта ситуация может быть связана с работой, семьей, взаимоотношениями с друзьями или неприятелями, а возможно и только с вашими внутренними психологическими и душевными процессами. А может быть связана с болезнью. Но в этих случаях задача психолога – вовремя это обнаружить и установить сотрудничество с психиатром, а с пациентом заниматься не устранением этой болезни, а найти варианты адаптации к сложившейся в связи с болезнью жизни. Это очень важно, однако не достаточно для избавления от болезни.

В каких случаях пожилому человеку нужен психиатр?

Психиатр занимается наиболее серьезными, и даже неизлечимыми проблемами психики. Как правило, это медикаментозное лечение с нахождением в стационаре под постоянным наблюдением специалистов. Психиатры занимаются лечением либо облегчением состояния больных, страдающих различными видами соматических расстройств, таких как деменция и болезнь Альцгеймера, зависимостей (алкоголь, лекарства, вызывающие привыкание), шизофрения, галлюцинации, психозы.

Кроме медикаментов, в комплекс лечения в стационаре могут входить различные процедуры и занятия, позитивно влияющие не только на работу нервной системы, но и на общее самочувствие больного. К ним относятся: массаж, ЛФК, цигун, электросон, гемосорбция и плазмаферез (очищение крови), ксенонотерапия (лечение с помощью инертного газа — ксенона), гипноз и др.

Еще есть психотерапевты

Официально такой специалист прежде всего врач, который также имеет медицинский диплом и нацелен на лечение, выявление и диагностику болезни. Но он отличается от психиатра. Психотерапевт лечит словом. Он не использует таблеток, никаких биологических методов коррекции, он работает с помощью слова. Это слово может быть обернуто в разные оболочки, в разные методики психотерапии. Есть психотерапевты широкого диапазона, которые могут, владея разными методиками, применять ту или иную, в зависимости от личности пациента.

Однако, психотерапевтом может называться и психолог. И многие психологи совершенно справедливо так себя называют, хотя официально этого быть не может. Тем не менее мы допускаем возможность психотерапевтической коррекции психологом, в том случае, если целью этой психотерапии является исцеление души, но не болезни, не тела. И конечно, в данной ситуации психотерапевт-психолог будет отличаться от психотерапевта-психиатра тем, что его основной целью будет не лечение болезни, а коррекция личности.

Теперь подробнее о клиницизме

Клиницизм требует от психотерапевта, прежде всего, постижения, осмысления в диагностико-клиническом духе (расстройства понимаются естественно-научно как защитно-приспособительные процессы) клинической классической психиатрии (в отличие, например, от психиатрии психоаналитической) и также постижения классической, естественно-научной, кречмеровской, медицинской психологии (в отличие от теоретических психологических концепций).

Так, в случае обсессивно-компульсивного (навязчиво-принудительного) синдрома с принуждением к выполнению каких-либо досадных, изнуряющих навязчивых действий (при полном понимании их унизительной бессмысленности, «глупости», ненужности) природа «подсказывает» свои способы защиты-приспособления, иные, нежели при депрессивных тревогах, при болезненных, мучительных сомнениях. Иная здесь, нежели в психастенических, психастеноподобных случаях, и клиническая личностная, часто строго педантическая, почва — ананкастическая, ананкастоподобная. Из неё вырастают компульсивные (принуждающие) обсессии. Эта почва превращает страдание, по существу, в основном, не в страдание души самой по себе, а в тревожное страдание как бы по поводу «слома механизма», возникшей беспомощности души, неспособности владеть собою (хотя и в пределах своей воли). И надобно «убежать», отвлечься острой сменой жизни от этого страдания, «выключить» его, как-то переключиться, натренироваться. Убежать в экзотическое путешествие, переехать жить в другую, необычную страну, обрести небывалые будоражащие душу ощущения. И, конечно же, тут помогают разнообразные психотерапевтические когнитивно-поведенческие методики-упражнения. Этими методиками у меня всю жизнь, к сожалению, не было охоты заниматься. Направлял пациентов к когнитивно-поведенческим психотерапевтам (в т.ч. к психологам). При всём том, что когнитивно-поведенческие методики, хотя и основываются на собственных концепциях, порою близки к клиницизму.

Там же, где, в основном, страдает сама душа в своей сложной глубине, помогаем, прежде всего, сердцем, внятным серьёзным разъяснением, терапией творчеством, проникнутой клиницизмом. Ананкастам (ананкастоподобным) последнее обычно не так важно. Ананкастические и психастенические расстройства — разные состояния, за исключением некоторых сложных, смешанных (например, педантически (ананкастически)-аутистических) случаев.

Ананказм (навязчивость), в классическом понимании Карла Вестфаля, и патологическое (болезненное) сомнение (Арнольд Пик, Пётр Борисович Ганнушкин) — два разных способа душевно-природного приспособления к аморфной тревоге. Тревога, в свою очередь, — приспособление к другим трудностям. Психастенический способ — анализирующе-конкретизирующий, тревожно-сомневающийся природный способ. Вот возникло у тревожного психастеника «подозрительное», с его точки зрения, образование на коже. Возникло острое тревожное состояние «нагрянувшей опасности». «Рак?» Консультации дерматологов, онколога («это безобидная бородавка») не дают пациенту покоя. В ответ на продолжающуюся тревогу («врачи могут ошибаться») природа побуждает психастеника в этой его тревоге анализировать, сомневаться, размышлять, правы ли дерматологи, онколог. «Не рак ли всё-таки?» И мы помогаем психастенику разобраться в себе разъяснениями, пояснением, что психастеническая характерологическая тревога вот так «горько», но по-своему лечебно конкретизирует непонятность-опасность. «Рак?» В результате конкретизации «вероятность рака» — лучше страшной неопределённости. Это уже какая-то определённость. Пусть неубеждённость, а только сомнение, болезненное сомнение. «Вероятная, горькая сомневающаяся определённость» — и к тому же неверная. Но она всё же смягчает тревожную паническую неопределённость, беспредметность, от которой неизвестно, куда бежать. «Вероятная определённость», даже плохая, лучше паники. Теперь, говорим мы психастенику, «плохую сомневающуюся определённость» специалисты (дерматологи, онколог) вырвали с корнем. Итак, опасности нет потому-то и потому-то. Этот рассказ пациенту о происхождении его болезненного тревожного сомнения нередко оказывается психотерапевтически очень важным, действующим.

Конечно, пора успокоиться, но ведь встревожитесь снова по какому-то другому пугающему поводу. Остаётся войти с помощью психотерапевта или без него в какую-то пожизненную творческую увлечённость. Чаще в таких сравнительно тяжёлых случаях этой увлечённости жизнью нет, но психастеники обычно к ней подспудно, даже стесняясь, предрасположены. И здесь мы, вместе с пациентом, опираемся, более или менее подробно, на те природные душевные особенности, которые направляют самолечение творческим самовыражением. Тут своя бездна психотерапевтических приёмов. Жизнь в творческом вдохновении серьёзно смягчает светлым смыслом хроническую психастеническую (психастеноподобную) тревогу.

Совсем по-другому выглядит работа в ананкастических случаях с подобным ипохондрическим сюжетом. Ананкастическое природное приспособление здесь — тоже конкретизация аморфной панической тревоги, но педантическая конкретизация. Тревожная конкретная ипохондрия педантически «припечатывается» к тоже несчастному страдальцу. Он, в отличие от психастеника, в типичных случаях не сомневается в том, что это в самом деле «безобидная бородавка», но не может отделаться от истинно навязчивой тревоги за неё. Ананказм мучает его этой навязчивой тревогой с бесконечным хождением к специалистам. Мучает, заслоняя собою жизнь. И психотерапевтическая помощь, в основе своей, здесь обычно направлена если не на возможную яркую перемену жизни (в том числе, тоже творческую, но часто научно-педантическую увлечённость), то на психотерапевтически техническое сражение с ананказмом.

Ганнушкин тонко заметил, что навязчивость образуется подобно привычке: она есть как бы «своеобразный педантизм», перешедший здоровую грань. Поэтому, думается мне, пусть энергия педантизма тратится на здоровое педантическое дело, нежели на выращивание навязчивостей на педантической почве.

Так вижу дело и по опыту практической работы.

В случаях тягостных упорных ипохондрических тревог необходимо лекарственное подкрепление.

Вот так, по возможности, всё направляется в клинической классической психотерапии по-разному, согласно клинике, особенностям самолечебной силы самой природы. Это и есть психотерапевтическое прислушивание к защитно-приспособительной работе самой природы. Но мудрая природа, конечно же, — и стихия. Дело врача, созданного Природой и Обществом, постоянно совершенствовать природное самолечение. Совершенствовать в соответствии с прежними научными открытиями, духовной культурой, но поклоняясь Природе. В одном случае хирургической операцией удалить у больного человека сумку с гноем (кладбище вредоносных микробов, уничтоженных самим организмом-природой). В другом — отправляясь от внутреннего природного подспудного побуждения хронического депрессивного больного к самоспасительному самовыражению в депрессивном мраке, умело-психотерапевтически выработать у него творческое вдохновение, смысл жизни, спасающие от самоубийства.

Психоаналитик

Это специалист, которым может оказаться и врач-психотерапевт и психолог-психотерапевт. Психоанализ

— известная методика, которая существует много десятков лет и уже давно зарекомендовала себя как абсолютно доказанная методика как в психиатрии, так и в психологии. Современный психоанализ можно назвать самостоятельной дисциплиной, опирающейся на ключевые принципы архитектуры человеческой психики, открытые Зигмундом Фрейдом и его последователями и основанными на теории бессознательного. Оказавшись на приеме у психоаналитика, вы получите возможность открыть для себя много нового в содержании вашей психической жизни и направить ее течение в комфортном для вас направлении.

Литература

1. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. М.: Академический проект; Деловая книга, 2006. С. 362–374, 388–404.
2. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников. М.: Академический проект; Альма Матер, 2009. С. 13–75.
3. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (отечественный клинический психотерапевтический метод). 4-е изд., испр. и доп. М.: Академический проект; Альма Матер, 2012. С. 238–240, 425–437.
4. Бурно М.Е. Терапия творчеством и алкоголизм. О предупреждении и лечении алкоголизма творческими занятиями, исходя из особенностей характера. Практическое руководство. М.: Институт консультирования и системных решений; ОППЛ, 2016. С. 28–32.
5. Бурно М.Е. О характерах людей (Психотерапевтическая книга). Изд. 7-е , испр. и доп. М.: Институт консультирования и системных решений; ОППЛ, 2022. С. 77–87.
6. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. С. 221–224.
7. Каннабих Ю.В. К вопросу о так называемом неврозе навязчивых состояний // Советская психоневрология. 1935. № 6. С. 58–68.

Вот мы разобрались в том, что это за специалисты. И что дальше?

Как понять болею ли я и мне надо к психиатру или это все-таки жизненные коллизии и мне к психологу? Большинство людей размышляют так. Пойду-ка я сначала к психологу, послушаю, что он скажет, попробую его терапию и если не поможет, тогда пойду к психиатру. Или наоборот, пойду к психиатру, узнаю что скажет врач и если что, тогда откажусь от его лечения и пойду к психологу. Эта тактика выглядит логично. Попробую одно, если не выйдет пойду заниматься другим. Но к сожалению, чаще всего этот путь до конца так и не завершается. И получается, что пациент нуждающийся во врачебной психиатрической помощи получает длительное время только психологическую поддержку, а психически здоровый человек, который нуждается больше всего в психологической поддержке, психотерапии, приходит на прием к врачу-психиатру и не получает квалифицированной психологической помощи.

Единственный правильный ход в такой ситуации, это одним выстрелом убить двух зайцев, записаться на совместную консультацию двух специалистов.

Вы сразу получите ответ на свой главный насущный вопрос, больны вы или нет и сразу узнаете с кем вам нужно разобраться со своей сложной жизненной проблемой.

Когда стоит обращаться к психологу?

Стоит представить ситуацию, когда человек с некоторым набором жизненных проблем не знает, к какому специалисту обратиться. Какие должны быть поводы, чтобы индивид обратился за помощью именно к психологу?

Причин может быть громадное количество. Человек, желающий обратиться к психологу, может испытывать:

• крайнюю степень неудовлетворенности собственной жизнью;
• постоянные стрессы и депрессию;
• посттравматические осложнения;
• трудности с адаптацией на месте учебы, работы и т. д.;
• трудности в нахождении общего языка с семьей;
• непонимание со стороны семьи или каких-либо других людей и т. д.

Причин для обращения к психологу действительно много. А кто такой психиатр и для чего он нужен? Чем отличается психиатр от психолога? На эти вопросы можно будет найти ответы далее.

Что такое совместная консультация психиатра и психолога?

Это то, к чему стремится большинство прогрессивных специалистов в пси-области во всем мире. К сожалению, далеко не всегда получается психиатрам и психологам найти общий язык, найти консенсус, потому что это, как вы уже поняли, абсолютно разные люди, с разных планет, которые по разному думают и видят людей. Поэтому почти все попытки профессионального взаимодействия, к сожалению оказываются недолговечными, часто заканчиваются разрывом и в конечном итоге психиатры идут в свою берлогу, психологи в свою и только изредка перекидывают друг другу пациентов. И, конечно, это не всегда идет на пользу пациентам.

В 2015 году мы задумали реализовать нашу мечту и объединить специалистов двух разных направлений в психотерапевтическом центре “Ре-Альт”. И у нас получилось! В конечном итоге за эти годы выработались очень хорошие связи, очень интересные взаимодействия, наши психиатры и психологи образовали профессиональные дуэты и работают на первичном приеме всегда вдвоем.

Пациент, приходя на прием

, садится за один стол с такой парой специалистов и начинает общаться с ними одновременно. Каждый из них задает свои вопросы. После такого общения, специалисты оставляют пациента на несколько минут одного в кабинете за чашечкой кофе, а сами уходят в соседнюю комнату, обсуждают услышанное и возвращаются чтобы сообщить свое суждение. Врач сообщает свое диагностическое заключение, психолог говорит о своем психологическом видении сложившейся в вашей жизни ситуации. И пациент пришедший первый раз на прием в конечном итоге получает самую главную для себя информацию: что с ним происходит.

Если пациент психически здоров

, но проблема все равно существует, то психолог берет бразды правления в свои руки и тогда человек понимает, что лечиться у врача ему не надо и спокойно продолжает работать с психологом или с психоаналитиком.

Если врач понимает, что пациент тяжело болен

и медицинская помощь ему сейчас нужна с явным доминированием, тогда этим пациентом в дальнейшем начинает заниматься врач-психиатр, он назначает с первого же приема лекарства и предлагает варианты динамического наблюдения в амбулаторном или в полустационарном, а иногда и в стационарном режиме.

Либо, что чаще всего бывает, и психиатр, и психолог находят что то свое и предлагают терапию в параллельном режиме.

Психиатр встречается с пациентом как врач, контролируя его лекарственную терапию, оценивая состояние его здоровья, а психолог проводит с ним свои сессии, решая остальные задачи.

В эффективности и практических преимуществах такого союза

мы убедились на многолетнем опыте. Именно в этом тандеме работы двух разных специалистов, эффективность оказанной помощи для пациента удваивается, если не утраивается и мы значительно быстрее приходим к желанному результату.

Место работы

Психолог клинического направления, как и любого другого, может консультировать в частном порядке. Такая работа направлена на помощь в кризисных ситуациях, особенно экстренных, не требующих отлагательств и, соответственно, при недостатке времени на ожидания в поликлиниках. Человек не обязательно должен считаться больным, ведь у каждого из нас возникают такие ситуации, в которых самостоятельно разобраться сложно.

Медицинские психологи также трудятся в больницах в психоневрологических отделениях, в психиатрических клиниках, а также в специализированных учреждениях, направленных на лечение неврозов и пограничных состояний, различных психических расстройств.

Клинический психолог работает и в хосписах, диагностирует в поликлиниках и детей, и взрослых. Он поддерживает пациентов с различными заболеваниями в любом из отделений. Такой психолог отслеживает общее психологическое состояние больного, помогает справляться со сложностями адаптации, проживания, корректирует возникающие деструктивные тенденции в поведении и мыслях человека.

Помощь медицинского психолога нужна и в домах престарелых, детских домах и интернатах, в специализированных учреждениях для детей с нарушениями в физическом и психическом развитии. Кроме того, такой психолог трудится в санаториях и домах отдыха, работает с коррекционными классами в школах, в реабилитационных центрах различных направлений.

Клинический психолог – широкий спектр работы с самыми разными категориями людей, которые нуждаются в психологической помощи, но порой могут оказывать влияние и на самого консультанта. Потому в этой профессии высокий риск эмоционального выгорания. Специалист должен обладать определенным набором профессионально важных качеств, чтобы справляться со стрессами, быть терпеливым к человеческим проявлениям, а также иметь огромное желание помогать другим. Клинический психолог всегда готов преодолевать трудности, что подстерегают его на сложном, но таком важном профессиональном пути.