Сознание здорового человека в период бодрствования ясное. Это индикатор нормальной деятельности головного мозга.
Мозговая активность изменяется в зависимости от ситуации: при решении каких-либо задач она повышается, в период отдыха становится ниже. Такие изменения происходят при взаимодействии активирующей рекулярной системой (ВАРС) и головным мозгом.
Некоторые повреждения организма приводят к тому, что сигналы, приходящие от органов слуха, осязания и зрения обрабатываются неадекватно. Все это влияет на деятельность мозга и ясность сознания.
Формы снижения сознания:
- Оглушение
. Порог внешних раздражителей повышается, психические процессы затруднены и замедлены, ориентировка в окружающем пространстве отсутствует полностью или частично, ограничение словесного контакта. - Сопор (субкома)
. Средняя степень угнетения сознания. - Кома
. Потеря сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители, рефлекторное замедление, нарушение дыхательной активности.
В иностранной медицине вместо термина «сопор» используется «ступор», в то время как сопор обозначает состояние глубокого сна.
Отличие сопора от комы
Если состояние сопора будет углубляться, сознание может полностью утратиться и развиться кома. Это состояние полностью бессознательное, похожее на глубокий сон.
В состоянии комы отсутствует полностью реакция на внешние раздражения и зрачков на свет. При сопоре человек реагирует на резкие звуки и болевые ощущения, хотя полностью не пробуждается, реакция зрачков на свет снижена.
При коме сон и бодрствование не чередуется, глаза больного постоянно закрыты. При легком течении субкомы возможно кратковременное пробуждение, после чего происходит наступление бессознательного состояния. Моменты пробуждения больной вспомнить не может.
Симптомы и диагностика диссоциативного ступора
Пациент пассивен, почти неподвижен и долго остается в одном положении, не реагирует или почти не реагирует на сигналы из внешнего мира (звуки, изменение освещения, прикосновения, боль), не отвечает на вопросы или отвечает очень кратко, одним предложением, с заметной задержкой. Спонтанная речь обычно отсутствует. На основании наблюдения за пациентом, оценки положения тела, мышечного тонуса, частоты дыхания и других показателей можно сделать вывод, что пациент находится в сознании, а не без сознания.
Сознание во время ступора сохраняется, но специфически сужено. Пациент способен воспринимать и обрабатывать внешние впечатления и в некоторой степени осознавать место и время, но мыслительные процессы нечеткие, замедленные и “размытые”. Эмоциональные реакции могут быть разными. Некоторые пациенты демонстрируют отстраненность от реальности и самопоглощенность. У других мимика является признаком значительного аффекта (отчаяния, тревоги). Воспоминания о трагических событиях вызывают слезы, учащенное сердцебиение и подергивание лицевых мышц.
Диагноз ставится на основании осмотра пациента и информации, предоставленной сопровождающими лицами: родственниками, сотрудниками скорой помощи, полиции или аварийных служб. Диагноз диссоциативного ступора требует наличия трех критериев. Первое – это наличие ступора (неподвижность, мутизм, снижение или отсутствие реакции на внешние раздражители). Второй – отсутствие соматического, неврологического или психиатрического заболевания, которое могло бы вызвать вышеперечисленные симптомы. Третье – свидетельство психологической травмы.
Дифференциальный диагноз проводится с другими видами деменции (кататонической, депрессивной и др.), а также первичными и вторичными (в результате других заболеваний) органическими поражениями нервной системы. Депрессия и шизофрения исключаются на основании анамнеза, органические поражения ЦНС – на основании физикального и неврологического обследования. При подозрении на органическое заболевание головного мозга проводится консультация невропатолога. Пациентов направляют на МРТ головного мозга, ЭЭГ и другие исследования. Пациенты, пережившие криминальные события, стихийное бедствие, несчастный случай или техногенную катастрофу, должны быть осмотрены травматологом.
Причины возникновения субкомы
Неврологические причины сопора:
- ишемический или геморрагический инсульт
(ОНМК), сопровождающийся поражением верхних отделов ствола головного мозга; - травма головы
, которая привела к сотрясению или ушибу мозга, гематоме, внутримозговому кровоизлиянию, при которых произошло разрушение нервны тканей; - опухоль, кровоизлияние, абсцесс в головном мозге
, которые ведут к его набуханию или отеку, а также к смещению структур; - васкулит (воспаление сосудов)
, который приводит к заболеваниям центральной нервной системы; - водянка головного мозга
(гидроцефалия); - инфекционно-воспалительные болезни
(менингит, энцефалит). - разрыв аневризмы
, который привел в субарахноидальному кровоизлиянию; - эпистатус
– промежутки между многократными приступами эпилепсии не превышают 30 минут. Больной в это время не приходит в себя. Приступы наступают в тот момент, когда организм не восстановился от предыдущего. Происходит прогрессивное накопление нарушений функций органов, затронута центральная нервная система.
Метаболистические:
- сахарный диабет
, если уровень глюкозы отклонился от нормы; - гипотиреоз
– снижение работоспособности щитовидной железы, в результате чего происходит недостаток вырабатываемых гормонов; - почечно-печеночная недостаточность
в тяжелой форме; - уремия
– острая или хроническая аутоинтоксикация, когда происходит чрезмерное накопление в крови продуктов обмена белка; - гипонатриемия
– патологическое снижение концентрации ионов натрия в крови.
Гипоксия:
- асфиксия
– удушье вследствие кислородного голодания и переизбытком углекислоты в тканях и крови; - тяжелая форма сердечной недостаточности
– ухудшение насосной функции сердца, в результате чего возникает нарушение нормального кровоснабжения организма (нарушения сердцебиения, последствия инфаркта миокарда и т. д.).
Другие причины:
- гипертонический криз
в тяжелой форме, в результате которого происходит поражение центральной нервной системы и нарушается кровообращение головного мозга; - гипотермия
(переохлаждение); - солнечный или тепловой удар
; - воздействие на организм токсичных веществ
(угарный газ, этиловый метиловый спирт, барбитурат и других препаратов при их высокой дозировке); - сепсис
.
Сопорозное состояние, вне зависимости от причины его возникновения и от симптомов заболевания, проявляется угнетенным сознанием.
Сопор при инсульте
Причина сопора при инсульте – многочисленные патологии в сосудах, приводящих к нарушению деятельности головного мозга. Этот процесс начинается с небольших перемен мозговых функций и может закончиться непоправимыми его поражениями (некроз).
Самый оптимистичный прогноз гласит, что в 20% из 100% сопор появляется при инсульте. Это состояние может возникнуть как в острой стадии заболевания, так и проявиться при реабилитации больного.
Это происходит в зависимости от поврежденной части мозга, а также от последствий болезни. Сопор игнорировать нельзя, иначе возможна кома.
Чаще всего сопор встречается при геморрагическом инсульте (самая тяжелая форма). Он сопровождается прорывом сосудов и кровоизлиянием в мозг. Если при данном виде инсульта пациент находится в субкоме, то вероятность летального исхода составляет 85%.
Лечение ступора
Многих людей волнует вопрос: «как выйти из ступора»? Естественно помочь в этом могут лишь специалисты – психотерапевты и психологи. Однако все же следует знать, как помочь близкому или кому-то в окружении, если становятся заметны признаки того, что субъект намеревается впасть в ступор или уже вошел в такое состояние и ему нужна помощь.
Итак, в первый черед, снять напряжение поможет массаж специальных точек, расположенных ровно посредине над зрачками, равноудаленных от бровных дуг и линии роста волос. Массажировать эти точки следует при помощи подушечек указательного и большого пальца. Кроме этого, рекомендуется попробовать спровоцировать у индивида, находящегося в ступорозном состоянии, сильные эмоции, неважно позитивного либо негативного характера (лучше негативного). К примеру, можно дать пощечину.
Выйти из ступора может помочь сгибание индивиду пальцев рук и прижатие их с силой к ладоням, при этом большие пальцы остаются выпрямленными. Итак, ответ на вопрос: «как выйти из ступора», сокрыт в эмоциональной встряске организма и синхронизации дыхания страдающего с субъектом, помогающим ему. С этой целью можно положить руку на грудь индивида, впавшего в ступор и подстроиться под его дыхательный темп.
При ступоре неотложная помощь ограничивается обеспечением безопасности субъектов и предотвращением опасных действий с их стороны. Например, при кататоническом ступорозном состоянии неотложная помощь будет заключаться в готовности купировать неожиданную импульсивную ажитацию.
При депрессивном ступоре – предотвращение вероятности неожиданного развития депрессивного возбуждения с нацеленностью на самоубийство, а также ликвидация отказа от пищи. Кроме этого нужно учитывать, что ступор может внезапно сменяться возбуждением.
Лечение чаще происходит в стационарных условиях. Используют барбамил-кофеиновое растормаживание. Благодаря которому удается обнаружить особенности переживаний и тревог пациента, что помогает определить характер ступорозного состояния. Такое растормаживание также является и терапевтическим методом, помогающим при устойчивом отказе от пищи.
Ступорозное состояние, возникающее на фоне тяжелых соматических недугов, требует лечения основного заболевания.
При ступоре сопровождающимся галлюцинациями и бредом используют Стелазин, Триседал также как и при лечении галлюцинаторных и бредовых состояний. При депрессивном ступорозном состоянии тоже проводят растормаживания и применяют Мелипрамин до 300 мг в сутки перорально либо внутримышечно. При психогенном ступорозном состоянии – Диазепам до 30 мг в сутки перорально либо внутримышечно, Эленниум или Феназепам.
Симптомы возможной «отключки»
Состояние сопора проявляется наряду с симптомами заболевания, которым он вызван. Выраженность субкомы зависит от тяжести повреждений в центральной нервной системе:
- Сонливость
. Создается впечатление, что больной просто спит, никакие задания выполнить не может, на опросы не отвечает. Реакцию вызывают лишь сильные раздражители. Громкий звук вызывает открывание глаз, но они смотрят в одну точку. Если придавить ногтевое ложе – отдернет руку. Негативная реакция возникает на болевые воздействия (щипки, уколы, удары по щеке) могут вызвать недолговременную негативную реакция, больной может ругаться, пытаться вырваться, лицо выражает страдания. - Сухожильные рефлексы и реакция зрачков на яркий свет снижаются
, но глотательный, роговичный и дыхательные рефлексы остаются в норме. - Редко можно наблюдать гиперкинетическую субкому
. Больной беспрестанно бормочет несуразицу и двигается бесконтрольно. Общение с ним бесполезно. - Внутричерепное кровоизлияние и менингоэнцефалит приводят к судорогам
и напряжению шейных мышц. - Если нарушена пирамидная система, может возникнуть плегия или парез
. - Может проявиться пирамидальная недостаточность
.
Симптомы ступора
Находясь в ступоре, люди не контактируют с окружением, у них не отмечается реакций на происходящие события либо некомфортные условия, различные неудобства (например, шум, грязная постель).
Больные в ступоре могут не шевелиться даже при пожаре, землетрясении либо при иных каких-то природных катаклизмах. Они зачастую лежат, не меняя положения, мускулатура находится в тонусе. Обычно напряжение начинается с жевательных мышц, затем опускается на шейный отдел, позднее распределяется по спине, рукам и ногам. В таком состоянии эмоциональное и зрачковое реагирование на боль отсутствует.
К симптомам ступора относят: помрачнение сознания, абсолютная неподвижность, частичное или полное молчание (мутизм), повышенный тонус мускулатуры, негативизм, угнетенность рефлекторных реакций, отсутствие вербального общения с окружающими и реагирования на внешние раздражители.
Впасть в ступор эмоционального характера больше свойственно женской части населения. Эмоциональный ступор чаще наступает вследствие интенсивных душевных потрясений (например, пережитый ужас или горе). Характеризуется он блокировкой двигательной активности и эмоционально-аффективной деятельности, кроме этого мыслительная функция также замедляется. Подобный приступ, в большинстве случаев, проходит без специфического лечения, но иногда может приводить к состоянию паники, в процессе которой больной будет стремиться совершать действия хаотичной направленности. Следствием этого может стать наступление депрессии.
Ступорозное состояние данного типа может наблюдаться у женщин, которые стали свидетелем какой-то катастрофы, или аварии. Также может появиться ступор у детей вследствие сдачи экзаменов или во время боя у солдат.
Депрессивный ступор свойственен в одинаковой мере и женской части населения и сильной половине человечества. Он возникает на фоне глубокой депрессии и, как правило, сопровождается сгорбленной позой, гримасой страдания на лице субъектов, опущенным взглядом. Пациенты, находящиеся в подобном состоянии могут реагировать на вопросительные высказывания односложными фразами шепотом. Эта вариация ступорозного состояния может наблюдаться на протяжении пары часов, а иногда и недель. Люди при таком состоянии могут отказываться от пищи.
Чрезмерно восприимчивым, эмоциональным, уязвимым людям и творческим личностям, характеризующимся тонкой внутренней организацией свойственен ментальный ступор. Выражается он в виде апатии, лености, тоски, творческого кризиса, неумения мыслить, ощущать и неспособности действовать по-иному. При таком состоянии наступает своеобразная душевная «закостенелость».
Истерический ступор чаще наблюдается у чрезмерно эмоциональных дам. Проявляется он обычно аффективным непостоянством, причиной которому может являться изменившаяся среда. Данный вид ступорозного состояния в сложных условиях, угрожающих здоровью, жизни либо благополучию женщины, может представлять собой защитную реакцию. Проявляться он может или в абсолютной обездвиженности, или в активной эмоциональности и психомоторном возбуждении. Больным, мучающимся этим типом ступора характерна усиленная мимика. Так, к примеру, пациенты могут бессмысленно вытаращивать глаза, гримасничать, плакать.
Апатический ступор проявляется в пассивности и обездвиженности, отсутствии стремлений и интересов.
Диагностический подход
Диагностика сводится к исследованию клинических симптомов, которые могут выявляться при осмотре больного.
Производится измерение пульса, давления, проверка роговичных и сухожильных рефлексов, тонуса мышц, реакции на боль и другое. При первичном осмотре происходит различение субкомы от оглушения и комы.
Затем специалисты определяют, из-за чего человек впал в сопор. Для этого производится осмотр заболевшего для нахождения: травмы головы, кровоизлияний, алкогольного запаха, сыпи, следов от инъекций и другое. Производятся измерения температуры тела, артериального давления, содержание глюкозы в крови. Снимается электрокардиограмма.
Далее происходит изучение медицинской документации, осматриваются личные вещи больного, опрашиваются родственники и проводятся другие мероприятия для того, чтобы узнать о других заболеваниях пациента, таких как диабет, печеночная недостаточность, эпилепсия.
Далее кровь больного подвергается биохимическому анализу, моча и кровь – токсикологическому исследованию, проводят электроэнцефалографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга. При подозрении на инфекционное заболевание, может быть проведена спинномозговая пункция.
Виды ступора
Выделяют несколько видов ступора: негативистический, депрессивный, апатический и кататонический, а также ступорозное состояние с восковой гибкостью или с мышечным оцепенением.
Негативистический ступор выражается в мутизме и абсолютной обездвиженности, но при этом любое действие, направленное на изменение позы пациента, провоцирует резкое противодействие и сопротивление. Больного индивида нелегко поднять с кровати, но затем, подняв его, невозможно опять уложить. Нередко к пассивному противодействию добавляется активный. К примеру, если врач простирает руку к больному, то он, в свой черед, прячет за спину свою, при просьбе открыть глаза зажмуривает глаза их и т.п.
При депрессивном ступорозном состоянии характерна практически полная обездвиженность наряду с депрессивным выражением лица и страдальческой гримасой. Когда удается с ними установить контакт, то можно получить односложное ответное высказывание.
Депрессивный ступор у человека может неожиданно смениться возбужденным состоянием, при котором пациенты вскакивают и причиняют себе вред, могут нанести себе увечье или кататься по полу с воем (меланхолический раптус). При тяжелых депрессиях эндогенного характера может возникать депрессивный ступор.
Больные, страдающие апатическим ступором, как правило, лежат на спине. У них также не наблюдается реагирования на происходящее вокруг, а тонус мышц снижен. Отвечают односложно на вопросы и с большой задержкой. Однако при этом во время взаимодействия с родственниками наблюдается адекватная эмоциональная реакция. Отмечается расстройства сна и нарушение аппетита. Зачастую в кровати неопрятны. Кататонический ступор представляет собой своеобразное застывание в испуге, оцепенение в страхе и беспомощности наряду с тяжелейшим страданием внутреннего «Я». Больные кататонией, иногда, не понимают, живы ли они еще, способны ли производить действия, не уверены в цельности собственной личности. Поэтому все, что может привести к воссозданию достоверности Я-переживания будет играть терапевтическую роль для больного.
К примеру, при потере Я-идентичности, иногда достаточно всего лишь обратиться по имени для улучшения состояние пациента. Как выйти из ступора? При тяжелом течении недуга чисто словесный терапевтический подход зачастую недостаточен. Иные виды кататонического ступора появляются при загруженности бредовыми переживаниями, например, когда индивид находится в состоянии экстаза.
При ступорозном состоянии с восковой гибкостью, помимо мутизма и обездвиженности, пациент продолжительное время удерживает приданое положение. К примеру, замирает с поднятой рукой или застывает в неудобной позе. Зачастую отмечается наличие симптом Павлова, который заключается в отсутствии у больных реакции на вопросительные фразы, заданные обычным голосом, однако при этом отвечает на шепот. Ночами больные индивиды могут ходить, иногда кушать и контактировать с окружением.
Ступорозное состояние с мышечным оцепенением представляет собой нахождение в позе зародыша. У таких больных мускулатура напряжена, глаза закрыты, вытянуты вперед губы. Зачастую индивидов, страдающих данным видом ступора, приходится кормить посредством зонда, так как они отказываются от пищи. Нередко врачи проводят амиталкофеиновое растормаживание, а после того как мышечное оцепенение ослабнет или исчезнет, кормят пациентов.
